四种不同静脉麻醉方法在无痛结肠镜检查中的应用观察

【关键词】  结肠镜检查

    结肠镜检查是临床上广泛应用的一种安全有效的诊断方法，但其检查过程中，肠道反射性痉挛，尤其是通过结肠脾曲和肝曲等部位时，使患者感觉疼痛难受，甚至有部分患者拒绝再次接受检查或复查。故随着人们对生活质量要求的提高，无痛技术在门诊结肠镜检查愈来愈多。本课题就一种镇静催眠剂辅用一种或两种镇痛剂应用于结肠镜检查，记录四种麻醉方法的安全性和舒适度，并行对照观察，现将结果报告如下。

    1资料和方法

    1.1一般资料

　　120例要求行无痛结肠镜检查的患者，男67例，女53例，年龄36～73岁，体重（56±6.22）kg，随机分为四组，Ⅰ组为丙泊酚和复合芬太尼（n=30），Ⅱ组为丙泊酚复合芬太尼、氯胺酮（n=30），Ⅲ组为咪唑安定复合芬太尼（n=30），Ⅳ组为咪唑安定复合哌替啶（n=30）。

    1.2方法

　　术前肌注阿托品0.5mg，高血压患者使用东莨菪碱0.3mg，患者处于结肠镜检查体位后，均静脉给予下列药物。Ⅰ组先给予芬太尼10μg/kg，丙泊酚1.5～2μg/kg，Ⅱ组给予芬太尼10μg/kg，丙泊酚1～1.5μg/kg，氯胺酮0.3～0.5mg/kg，Ⅲ组给予咪唑安定0.06～0.08μg/kg，芬太尼10μg/kg，Ⅳ组给予咪唑安定0.06～0.08μg/kg，哌替啶1mg/kg。Ⅰ、Ⅱ组待患者睫毛反射消失，呼吸平稳后开始进行肠镜检查治疗，Ⅲ、Ⅳ组待患者神情淡漠后进行肠镜检查。术中均给予鼻导管吸氧，3L/min，并使用Uatex-ohmeda cardiocapⅡ多参数监护仪监护BP、HR、SpO 2 、ECG、RR。记录检查前、插镜时、检查结束时HR、SBP、DBP、MAP、SPO 2 、RR，并进行患者警觉、镇静 评分（OAA/S评分），根据患者反应，语言表达，面部表情和睁眼情况分为1（清醒）～5（深睡），镇痛评分（患者视觉模拟评分法0～100mm）及能力恢复时间和患者离开观察室时间，并待术毕患者清醒后进行能否再次接受肠镜检查的调查。

    1.3 统计分析

　　所有计量数据用均数±标准差（ χ ±s）表示，组间比较在方差齐性基础上使用SPSS11.0软件进行单因素方差分析（ANOVA）和最小显著差法（LSD），以P<0.05为差异具有统计学意义。

    2结果

    经ANOVA可知，4组患者体重、年龄等因素相比较，差异均无统计学意义。4组患者均在静脉麻醉达成后接受结肠镜检查，Ⅰ、Ⅱ组均感到较舒适，无痛苦，无记忆下完成。Ⅲ组有2例仍感到疼痛不适，不再愿意接受结肠镜检查，而Ⅳ组有2例也感到疼痛不适，其中1例患者表示不愿接受再次检查。

    从表1中可知，Ⅰ、Ⅱ组OAA/S值与Ⅲ、Ⅳ组有明显差异（P<0.05），Ⅰ、Ⅱ组的Vas值与Ⅲ组比较有明显差异（P<0.05）。Ⅰ、Ⅱ组之间OAA/S及Vas均无明显统计学意义（P>0.05），Ⅲ、Ⅳ组之间OAA/S及Vas值均无明显统计学意义（表2）。而再次愿意接受结肠镜检查程度调查中，Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组有显著差异（P<0.05），Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ组间无统计学意义（P>0.05），见表2。表14组OAA/S和Vas评分比较（略）注:与Ⅲ组比较， * P<0.05;与Ⅳ组比较， △ P<0.05

　　3讨论

    无痛肠镜技术现广泛使用于各内窥镜室检查。现麻醉方法主要通过静脉注射麻醉药品后进行，可极大程度上解除患者在结肠镜检查下引起的紧张、焦虑、恐惧、肠镜充气以及推、拉结肠镜引起的牵拉反应致腹部疼痛甚至剧烈疼痛。现静脉麻醉药使用主要集中于丙泊酚、氯胺酮、咪唑安定、哌替啶和芬太尼这五种药物。

    丙泊酚是静脉全麻药，主要是通过增强GABAA受体激活cl - 通道及直接激活GABAA受体  ［1］ ，并抑制NMDA受体 ［2］ 而达到镇静并辅助镇痛。咪唑安定是新型、水溶性苯二氮类化合物，静脉用药作用迅速，代谢快，具有较好的抗焦虑、镇静作用，能增强镇痛剂效果。芬太尼和哌替啶属于阿片类药，芬太尼有药效强，起效快，消退快，但镇静效果差，哌替啶有镇痛、镇静作用。氯胺酮是一只早期开发的静脉止痛麻醉药，通过作用于NMDA受体而起作用，其特点是作用迅速、止痛强、提高痛阀，但有宿醉感，恶心、呕吐、甚至一过性失明，清醒时肢体控制能力差的缺点。

    根据本研究显示，咪唑安定合用芬太尼（Ⅲ组）的实验组效果较差。Ⅲ、Ⅳ组镇静效果与Ⅰ、Ⅱ组有显著差异（P<0.05），而止痛效果Ⅳ组与Ⅰ、Ⅱ组无明显差异，Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组有显著差异（P<0.05）。从再次愿意接受肠镜检查的接受度调查，Ⅲ组与其它Ⅰ、Ⅱ组有明显差异外（P<0.05），Ⅳ组与Ⅰ、Ⅱ组无显著差异。据黄晓波等 ［3］ 所做丙泊酚和芬太尼复合麻醉应用于无痛结肠镜检查的接受度调查，该药使用取得良好镇痛镇静作用，与本实验接近，但有显著的BP下降和短暂SPO 2 下降，期间需多次追加 药物，要求专业麻醉医师协助处理。本组实验发现Ⅱ组用药生命体征平稳，异丙酚用量较小，但术后患者清醒时间较长，有一定精神症状，包括谵妄，多语并苏醒后肢体自制力差，患者家属不易理解、接受 ［4］ 。而沈守荣等认为，咪唑安定辅合芬太尼有良好的镇静镇痛效果，且更适用于有心血管疾病患者 ［5］ 。本实验认为Ⅲ组虽有镇静镇痛效果，但与无痛和术后遗忘有一定距离。从术后患者接受再次接受结肠镜检查度来看，可比性差。而咪唑安定复合哌替啶经各类杂志检索，未见有报道，哌替啶有较好的镇痛镇静作用，临床有单独肌注该药后行结肠镜检查，与咪唑安定合用后，虽然与Ⅲ组无统计学差异，但镇静效果临床观察好于Ⅲ组，生命体征平稳，呼之能应，比较适合于无麻醉医师参与下的无痛技术，且使用费用低廉。

    综上所述，丙泊酚复合小剂量芬太尼，咪唑安定复合哌替啶均有镇静、镇痛效果好，恢复快，不良反应少，患者满意度高的特点。前者清醒快，但需有专业麻醉医师协助下使用，而后者较适合于内窥镜医师单独使用，但需加强监测。
   
　　

    1Nishiyama T，Matsukawa T，Hanaoka K.Intrathecal propotol has analgesic effects on inflammation-induced pain in rats［J］.Can J Anaesth，2004，51（9）:899-904.

    2Hans P，Bonhomme V，Colette J，et al.Propofol protects Cultured rat hippocampal nearons agaiast N-methy（-1）-aspartate re ceptor-mediated glutamate toxicity［J］.J Neurosurg Anesthesiol，1994，6（4）:249-253.

    3黄晓波，陈江山，姚文建，等.丙泊酚和芬太尼复合全麻醉应用于无痛结肠镜检查［J］.临床麻醉学杂志，2004，20（9）:    538-540.

    4欧珊，叶占勇，胡玲，等.异丙酚复合芬太尼或氯胺酮在无痛肠镜中的对比观察［J］.西南国防医药，2005，15（1）:59-61.

    5沈守荣，姜希望，徐灿霞，等.咪唑安定联合芬太尼/异丙酚在结肠镜检查中的应用探讨［J］.内镜杂志，2003，9（11）:7-9.