住院精神病患者22例猝死的资料分析与护理
【关键词】 精神病患者；猝死；抗精神病药物,
［摘要］ 目的 从护理的角度了解住院精神病患者猝死的原因及护理要点。 方法 采用回顾性查阅病历的方法，按预先制定的调查项目，对22例死亡病例进行逐一登记。 结果 全部病例的死亡均由护理人员发现。护理人员在发现和抢救猝死病人的过程中起着举足重的作用。病人在发病前均接受不同剂量的各类抗精神病药物，以两种抗精神病药物合并应用居首位，以服用酚噻嗪类药物即氯丙嗪次之。本组除4例死亡原因明确外，其余18例死亡推断均可能与抗精神病药物的应用有关。 结论 猝死除与猝死者本身躯体状况有关外，各种精神药物对猝死有间接或直接的关系。对所有住院接受抗精神病药物治疗的病人，在治疗早期都应进行严密观察。特别是对青壮年首次住院、年老体弱、患有心脑血管疾病，用药剂量偏高或两种抗精神病药联合使用的患者，应予以高度重视。
［关键词］ 精神病患者；猝死；抗精神病药物
精神病患者在住院期间，服用抗精神病药物引起的猝死近年来报道较多，有些患者在住院不久便发生猝死。这类死亡病例尽管比例不高，其性质极为严重，一旦发生，抢救成功机会甚少，应引起医护人员高度重视和警惕。为此，从本院26年间95例死亡病例中，对其中22例猝死者进行资料分析，并从护理角度对猝死原因及护理要点进行初步的分析，为临床护理工作提供理论依据，以采取有效的防范措施，尽可能地降低猝死发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部资料取自1979年5月1日～2005年12月30日本院住院患者，26年间由于各种原因死亡的95例病历档案。
1.2 方法
对其中22例猝死者，按预先制定的调查提纲，采用回顾性方法逐一登记，并逐项进行分析。26年间共收治各类住院病人26651例，住院死亡率为0.36%，猝死病例占同期住院死亡构成比的23.2%。
2 结果
2.1 性别和年龄
22例中，男10例，女12例，女性略多于男性。青年患者居多，年龄最小21岁，最大60岁，平均37.2岁。
2.2 住院精神疾病诊断及病程
诊断精神分裂症15例，分裂样精神病2例，慢性酒中毒性精神障碍2例，精神运动性兴奋状态2例，躁狂症1例。病程最短2周，最长12年，平均3.4年。其中不足1年者11例，2～5年者6例，6～10年者4例，10年以上者1例。
2.3 住院次数及本次住院天数
多为首次住院，本组首次住院者14例，第二次住院4例，第三次住院者3例，3次以上1例。本次住院天数最短1天，最长237天。其中入院15天之内死亡17例，1个月内死亡2例，第42天死亡1例，第237天死亡1例。
2.4 躯体疾病及检查所见
本次住院发现躯体疾病合并症7例，其余15例均未发现任何躯体疾病。12例各种检验所见血、尿常规及肝功能检查报告均在正常范围，1例白细胞总数12×109/L，1例有发热，咽部充血，白细胞22×109/L，因住院时间短，而检验结果尚未回报8例。有心电图检查报告8例，其中2例正常，6例为窦性心动过速。其中1例合并心肌供血不足。
2.5 治疗用药
全部病例自入院第一天起直至死亡均接受不同剂量的各类抗精神病药物治疗。因在急性期，为了尽快控制精神症状，多在1周内就增至治疗量，剂量偏高，多有合并用药。以两种抗精神病药物合并用药居首位（9例），以服用酚噻嗪类药物即氯丙嗪次之（8例）。给药途经及方法是：单一用氯丙嗪口服治疗8例，单一用氯氮平口服治疗2例，单一用泰尔登口服治疗2例，氯丙嗪口服合并氟哌啶醇静脉点滴治疗7例，氯丙嗪合并氯氮平口服治疗1例，口服剂量分别为400 mg/d和50 mg/d。氯氮平口服合并氟哌啶醇静脉点滴治疗1例，氟哌啶醇20 mg静脉点滴合并安定15 mg静脉注射1例。
2.6 死亡前精神症状缓解程度及护理级别
死前精神症状部分缓解者10例，症状无变化者12例。死前一级护理5例，二级护理17例。
2.7 死亡经过
22例死亡病例均由护理人员发现，且15例在死前均无任何征兆。7例是在卧床休息中，护士发现病情危重，经抢救无效死亡。患者死前处于活动状态8例。其中5例是去厕所途中突然摔倒，面色苍白，口唇发绀，意识丧失，随之呼吸心搏停止；1例在进食中突然跌倒，窒息死亡，抢救中发现口腔及咽喉中存有较多的固体食物；1例饭后坐于床上，突然跌倒；1例兴奋躁动病人，强迫入院1 h后死亡。其余14例均死于睡眠或卧床休息过程中，其中3例为护士夜间巡视时发现呼吸心跳已停止，3例在护士呼唤吃早餐时发现已死于床上。
2.8 死因分析
本组病例能够明确死因者只有4例，其中1例尸体解剖证实为脂肪心；1例死后经小脑延髓池穿刺证实为桥脑出血；1例进餐时噎食窒息；1例鼻饲牛奶后10 min胃内容物反流窒息。其余17例死因尚难以明确，死后推测可能由于抗精神病药物对心血管系统的影响而造成不可逆性低血压或影响心脏致使心搏骤停。
3 讨论
猝死系指直至死亡前24 h仍无提示可能会发生死亡迹象的非预期的突然死亡［1］。本组22例死亡者从其死亡经过和其临床表现来看，完全符合猝死这一概念范围。
住院精神病患者在住院中，发生猝死自1956年以来便陆续有报道。特别是将此类死亡病例分为与抗精神病药物无关、有关或可能有关和与抗精神病药物关系“不明”三类［2］。尤其是对原因不明的猝死，多数人则认为与药物有关，并且认为主要是因为药物对心脏影响的结果［3］。笔者支持这种观点，本组病例中心电图检查有8例，6例有轻重不等的异常表现，本组除4例死亡原因明确外，其余18例均不可轻易排除与抗精神病药物的关系。抗精神病药物引起猝死已得到一致认同。最近有研究发现使用抗精神病药与心脏性猝死相关，据6月28日《内文献》上发表的一项以人群为基础的研究指出，正在使用抗精神病药可增加心性猝死的危险［4］。
分析资料表明，全部病例均由护士发现。6例发现时已死亡，8例在活动状态下发病死亡，7例发现后抢救无效死亡。可见护理人员在发现和抢救猝死病人的过程中起着举足轻重的作用。为做到早期发现，预防和减少猝死的发生，根据临床实践，特提出以下几点不成熟的护理意见和要点：（1） 对青壮年首次住院、年老体弱、有心血疾病等应用抗精神病药物，有发生猝死可能的病人，应做好健康宣教及心理护理。若突然出现心慌、气短、面色苍白、大汗淋漓、血压下降，心律失常，这些常常是猝死的预兆，应及时报告医生。（2） 对所有住院接受抗精神病药物治疗的病人，尤其是对两种抗精神病药物合并应用的病人，在治疗期间应进行严密观察。特别是对青壮年，首次住院、用药剂量偏高、增量较快，更应仔细观察他们的用药后反应。（3） 对年老体弱或有心脑血管疾病，应加强生命体征监测。长期饮食较差、营养不良或有脱水和水电解质平衡失调可疑迹象者，加强饮食护理。应给予少量易消化、易咀嚼、易吞咽流质或半流质饮食为宜。对拒食或需鼻饲者，必须严格遵守操作规程，鼻饲后要严密观察病人的反应，对防止窒息的发生。（4） 多数病人猝死前是二级护理，病情尚未完全缓解，无不适主诉，易被忽视。护理人员要认真观察病人，对病人用药后出现的任何一个细微的异常现象，均应予以高度的重视。特别是在夜间，护士值班要加强巡视病房，对于熟睡的病人应逐一仔细观察，发现异常者及时采取紧急措施。（5） 猝死在夜间或凌晨发生较多，且发病较突然，常常使人措手不及，绝不能依赖或等待医生来抢救。一旦发现猝死迹象时，在报告医生的同时，要立即开展现场急救。最有效的急救方法就是心脏按压，并配以口对口人工呼吸。（6）猝死虽难以预防，但不要悲观，只要有一线希望就不要丧失信心。只要我们在护理工作中加强责任心，做到早期发现，积极抢救，有些病人还是可以起死回生的。
［文献］
1 沈渔.精神病学，第2版.北京：人民卫生出版社：1998，1.
2 张明园.酚噻嗪类药物与猝死.医学参考资料・精神病学分册，1976，3（2）：67.
3 姜佐宁.抗精神病药物治疗的安全性探讨.中华神经精神杂志，1988，21（4）：267.
4 内科学文献.Arch Intern Med，2004，164:1293-1297.
