腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石

                                                      作者：何永越 万德炎 石一峰

【关键词】  腹腔镜

    【摘要】 目的  探讨腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管结石的治疗效果及手术方式。 方法  对34例胆总管结石患者在腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开、纤维胆道镜取石后行一期缝合或T管引流。 结果  手术时间平均135min，出血少，无手术并发症。14例胆总管一期缝合，20例T管引流。 结论  腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石创伤小，安全有效，术后恢复快。但应根据患者的实际情况选择行一期缝合或T管引流。

    关键词  腹腔镜 纤维胆道镜 胆总管结石 手术治疗

    Treatment of choledocholith under laparoscopy combined with fibro-optic choledocoscopy

    【Abstract】 Objective To probe the effect of treatment and operative means of choledocoscopy.Methods 34choledocholithasis patients were treated by cholecystectomy and choledochotomy under laparoscopy combined with fibro-optic choledocoscopy，and one-stage suture or T-shaped-tube drainage.Results The mean operative time was135minutes，with low blood loss and without operation-related complications.14patients were treated by drainage with T-shaped-tube and20patients were treated by one-stage suture.Conclusion The operative means above mentioned were save with lesser，operative trauma and more rapid recovery，it's a safe，effective operative means.But it must according to the actual circumstance of the patient choose to one-stage suture or T-shaped-tube drainage.

    Key words laparoscopy fibro-optic choledocoscopy choledocholith operative treatment

    我中心2001年1月～2003年11月，采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石34例，效果满意，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组34例，男20例，女14例，年龄26～63岁。术前均经B超，CT、ERCP等检查确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石。单纯胆总管结石4例，另30例合并左或右肝管结石。

    1.2 使用器材 全套腹腔镜胆囊切除术（LC）设备，5mm纤维胆道镜一套、取石网篮、取石钳、腹腔胆总管用穿刺针及长柄尖刀、超声刀、腔内缝合器械、4-0微乔线。

    1.3 手术方法 本组均采用气管插管麻醉，腹腔镜下用超声刀分离粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊动脉后上钛夹离断或超声刀切断，胆囊管上钛夹后提起，解剖胆总管前壁，经穿刺证实后，用长柄尖刀或超声刀切开胆总管前壁1cm左右，用取石钳取出胆总管结石放入标本袋中，经剑突下穿刺套管将纤维胆道镜置入胆总管，左手持镜，右手摆动套管，以协助操作，先内后外探查胆管，用取石网篮取净结石，冲洗肝内外胆管。用4-0微乔线连续缝合胆总管或留置T管，间断缝合胆总管前壁，切除并取出胆囊，温氏孔置腹腔引流管，从右肋前壁穿刺孔引出体外并固定。

    2 结果

    34例均取出结石，结石直径平均0.8cm。手术时间平均135min，失血量平均40ml。一般术后24h内下床活动，肛门排气并拔除胃管。2～3天后拔除腹腔引流管。住院6～10天，平均8天。14例行一期胆总管缝合;20例行T管引流并带管出院，经T管造影无残石后分别在术后32～44天（平均38天）拔除T管。本组无手术并发症，均痊愈出院。随访6～12个月无异常。

    3 讨论

    腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管结石、T管引流术自国外引进以来，我国多家均成功开展并不断、交流经验 ［1～3］ 。随着腹腔镜器械设备的更新，腔内缝合、打结技术及胆总管切开技巧的提高，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石、T管引流术具有创伤小、恢复快及并发症少的优点，与开腹手术相比较，有明显优越性。国内有些学者 ［4，5］ 采用腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石、胆总管一期缝合取得较好效果，简化了手术操作。但该术式的手术适应证及操作要点应严格掌握，才能保证满意的治疗效果。经过临床实践，我们对腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石体会如下:（1）胆总管一期缝合的适应证目前尚无统一标准，在本组病例特点中，我们认为以下几点意见值得:①胆总管直径≥1.0cm;②胆总管结石为单发或较少结石;③胆总管末端通畅，甚至胆道镜可通过进入十二指肠Oddi括约肌;④胆汁颜色正常，无血性、脓性胆汁。（2）术中探查有肝内胆管结石或残石;乳头严重水肿，扩张无效，有结石嵌顿及胆管狭窄者均应置T管引流，以避免围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险。（3）腹腔镜术后腹腔粘连较开腹少，窦道形成时间长，带管必须1个月以上（本组平均38天），以免引起胆汁性腹膜炎。（4）胆总管一期缝合用4-0微乔线连续全层缝合，置T管者则间断缝合。（5）胆总管切开部位宜在胆总管第1段，尽量避开血管走行部位，切口长度根据结石的大小而定。（6）T管的直径应在20F以上，遵循短、直、粗的原则，以利于术后经T管反复冲洗或经窦道取石。（7）胆道镜取石应采用由易到难、由小到大的操作原则。（8）灵活应用纤维胆道镜取石技巧，应用网、拉、冲、推等方法，可避免取石过程中不必要的损伤。（9）缝合好胆总管切口后，经T管长臂注入生理盐水以了解切口缝合是否满意，减少术后胆瘘的发生。（10）如配备了3mm胆道镜可尝试经胆囊管套取小结石，胆囊管上钛夹，简化手术操作，此方面经验有待总结。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是一种安全有效、创伤小、恢复快的手术方法，但应个体化选择行胆总管一期 缝合或T管引流，才能达到满意的临床效果。

    参考

    1 胡三元，牛军，姜希宠，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告华肝胆外科杂志，1999，5:131-132.

    2 周汉新，彭毅，叶建宇，等.腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术.微创外科杂志，2001，1（6）:373-375.

    3 李志伟，王占民，胡三元.电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究.中国内镜杂志，2002，8（11）:56-57.

    4 王存川，徐以浩，陈均，等.电视腹腔镜胆总管切开探查后胆总管一期缝合术.中华普通外科杂志，2000，15:478-479.

    5 贺为人，马明坤，彭祥玉.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合60例分析.肝胆胰外科杂志，2003，15（1）:33-35.