腹腔镜胆囊切除术气腹过程对老年患者呼吸循环的影响
【关键词】 气腹
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除手术CO 2 气腹对80岁以上老年患者呼吸循环的影响。 方法 80岁以上高危老年患者腹腔镜胆囊切除术麻醉36例，男15例，女21例，均采用气管插管、静脉-吸入复合全身麻醉。 结果 CO 2 气腹期间，血流动力学变化不大，与气腹前比较，P>0.05;EtCO 2 、FEV 1 、有效动力性胸肺顺应性（EDC）变化显著（P<0.05），但属正常范围。 结论 CO 2 气腹可引起EtCO 2 升高、FEV 1 、EDC轻度下降及轻微的循环抑制，只要严密监测患者各项指标，及时调整处理，老年患者可以很好地耐受腹腔镜胆囊切除手术。
关键词 腹腔镜胆囊切除术 气腹 气管插管 全身麻醉
Influence of the laparoscopy cholecystectomy pneumoperitoneum process on respiration and circulation of elderly sufferers
【Abstract】 Objective To explore influences of laparoscopic cholecystectomy CO 2 pneumoperitoneum on res-piration and circulation of elderly sufferers over80years.Methods 36cases aged over80years were anesthetized by tracheal intubation and composited venous-inhalation anethesia to perform laparoscopic cholecystectomy，male15cas-es，female21cases.Results In the course of pneumoperitoneum，hemodynamics of the patients was mildly changed compared with that before the treatment（P>0.05）。EtCO 2 ，FEV 1 ，and efficiency dynamics conformability（EDC）were altered markedly（P<0.05），but its in the normal range.Conclusion CO 2 's pneumoperitoneum may elevate EtCO 2 ，lower FEV 1 and EDC mildly，inhibite circulating slightly.Elderly sufferers would be tolerated laparoscopic cholecystectomy smoothly as long as the various indications of the patients monitored carefully and handled timely.
Key words laparoscopy cholecystectomy pneumoperitoneum trachea intubated general anesthesia
自1988年首次报道腹腔镜胆囊切除术（laparoscopy cholecystectomy，LC）取得成功以来，由于与传统开腹术式比较具有创伤小、术后痛苦少、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，因而得以迅速推广。LC手术的特殊之处是需要建立CO 2 气腹，对生理的影响却比开腹更为严重，为此对72例老年患者LC麻醉进行总结，以探讨CO 2 气腹对老年患者的影响。
1 资料与方法
选取80岁以上胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术患者72例，男29例，女43例;年龄80～92岁，术前30min均肌注阿托品0.5mg，患者进入手术室后开通静脉，Derex-Ohmeda CardiocapⅡ监护仪监测HR、BP、SpO 2 ，Detax-Ohmeda Carnomac Ultima监护仪监测EtCO 2 、FEV 1 、流量-容积环（V-V环）、有效动力性胸肺顺应性［又称有效动力性顺应性（efficiency dynamics conformability，EDC）］;面罩吸氧3min，以氟芬合剂（氟哌啶5mg+芬太尼0.2mg）6ml缓慢静注后，以异丙酚1.5mg/kg缓慢静注，氯化琥珀胆碱100mg静注诱导后行气管插管术。当向腹腔内以12～15mmHg速度充入CO 2 时，静注芬太尼0.1mg，术中以持续吸入安氟醚肺泡最低有效浓度为（0.8±0.3）%维持麻醉，间断静注维库溴胺维持肌松;机控呼吸，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12次/min，I∶E为1∶2。数据采集点为气腹前、气腹中（充气后15min）和气腹后（放气后5min）。
2 结果
手术历时（51±13）min。所有患者气腹前、中、后HR、BP、SpO 2 均无明显变化，差异无显著性，P>0.05;在气腹中、后PaCO 2 明显升高，FEV 1 、EDC降低，但仍属正常范围，与气腹前比较均差异有显著性，P<0.05。见表1。
表1 气腹前后血流动力学及呼吸监测表 （略）
注:1kPa=7.5mmHg
3 讨论
LC的特殊之处在于要求使用CO 2 气腹便于术中观察、操作，而CO 2 透过腹膜弥散入血后可引起PaCO 2 增高;在单位时间内CO 2 弥散入血最大速率可达14ml/min ［1］ ，长时间手术时若不增加每分通气量，易导致高碳酸血症、CO 2 潴留和血氧饱和度（SpO 2 ）下降。气腹所致的腹内压增高和CO 2 吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加 ［2］ 。同时气腹使心脏后负荷显著增加，可使左室壁张力和心肌耗氧量增加，这些因素均可诱发心肌缺血甚至心肌梗死或充血性心衰 ［3］ 。心肺功能不全患者在接受LC时，即使施行过度通气，仍可产生高CO 2 血症。实验证实CO 2 气腹时高CO 2 血症的严重性与原有呼吸功能障碍程度呈正相关 ［4］ 。高CO 2 血症可直接抑制心肌和间接增加儿茶酚胺释放，因此，LC时呼吸功能的改变对循环系统亦有影响。另外，人工气腹后形成的腹内持续正压（1.3～2kPa），使膈肌上升，导致潮气量减少，肺顺应性降低，增加气道阻力，气道峰值压力升高。气道内压增高可加重间歇正压通气（IPPV）对心血管功能的不良影响和增加气压伤的危险性。膈肌运动受限，且压迫肺基底段而降低功能残余气量，致V/Q失调，可出现相对的低氧血症。Joris等 ［5］ 在LC过程中进行各阶段及各种体位的肺功能监测，包括最大肺活量（FVC）、第一秒最大呼出量（FEV 1 ）、呼吸频率（F）、肺总量（VT）、PaCO 2 和PaO 2 等，对心肺功能正常者虽然可见FVC、FEV 1 、VT的明显降低和PaCO 2 升高，但只要有效的通气，机体对CO 2 的排出亦满意，无需过度通气来增加CO 2 的排除。与本组观察结果相同。在术中应适当加强通气，同时必须监测EtCO 2 、FEV 1、V-V环、EDC等。因为气腹不仅可以升高腹内压，而且可以升高胸内压，胸腹内压的升高使肺膨胀受限，严重者可致通气不足;所以加强通气时应适当增加呼吸频率而不应增加潮气量，否则胸内压的不利影响反而加剧。
总之，我们认为气管插管静吸复合全身麻醉应用于LC是一种很好的选择，但必须加强对呼吸和循环的监测和管理，做好防治高碳酸血症和呼吸性酸中毒的工作。
1 De Sousa H，Tyler IL.Can absorption of the insufflation gas during la-paroscopy be hazardous?Anesthesiology，1987，67:A476.
2 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学・麻醉学与复苏分册，1998，20:259-262.
3 王芙蓉，侯立朝，毕好生，等.腹腔镜胆囊切除术围术期对呼吸及循环的影响.中华麻醉学杂志，1994，14:363.
4 段满林，李德馨，编译.腹腔镜手术的有关问题和麻醉.国外医学・麻醉学与复苏分册，1994，15（2）:85-87.
5 Joris J，Cigarini I，Legrand M，et al.Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy.Br J Anaesth，1992，69:341-345.
