大剂量静脉注射免疫球蛋白联合肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和纯红细胞再生障碍性贫血
【关键词】 注射免疫
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of the combination of high-dose intravenous imˉmunoglobulin（IVIg）and corticoid in the treatment of patients with autoimmune hemolytic anemia（AIHA）or pure red cell aplasia（PRCA）.Methods 9patients with AIHA and5patients with PRCA were treated with corticoid，mean while11patients with AIHA and10patients with PRCA treated with the combination of high-dose IVIg and cortiˉcoid.And compared the efficacy and adverse effects of two methords above.Results In the group of PRCA，the hemoglobulin on day7，14，21，28of the patients treated with high-dose IVIg and corticoid was higher than that of the patients treated with corticoid alone（P<0.01），with the episode of anemia shortened（P<0.01），cure rate and efficacy higher（P<0.05）.In the group of AIHA，there was no significant difference in either hemoglobulin，cure rate，or efficaˉcy.In both groups，the adverse effects were identical（P>0.05）.Conclusion The combination of high-dose IVIG and corticoid appear to be more effective and identically safe in patients with PRCA and probably shorten the episode of aneˉmia.In patients with AIHA，there was no significant benefit.
Key words immunoglobulin aplasia anemia hemolytic autoimmune
肾上腺皮质激素为自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和纯红细胞再生障碍性贫血（简称纯红再障）的首选及重要药物，相当一部分患者早期可获得全部或部分缓解，但仅少数患者撒除激素后获长期缓期，该病较难根治，目前国际上使用静脉免疫球蛋白（IVIg）合并肾上腺皮质激素治疗血小板减少、AIHA、再生障碍性贫血等疾病都取得了较好的疗效，而国内临床应用经验少，本研究及通过使用大剂量静脉免疫球蛋白联合肾上腺皮质激素，评优其疗效及毒副作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择 35例均为1999～2003年住院的上述两病患者，全部病例均符合1998年出版的张之南:血液病诊断及疗效标准里的诊断标准 ［1］ ，所有病例治疗前血红蛋白（Hb）计数均低于85g/L，RBC计数低于3.5×10 12 /L均有头晕、乏力、心悸及面色、眼睑、甲床苍白等不同程度的贫血的症状和体征。
1.1.2 病例分组 采用对照分组，年龄18～71岁（44.6±23.8岁）2002～2003年病例为治疗组，2002年前均为单用肾上腺皮质激素为对照组，接受治疗者均为成人。入选35例中纯红再障15例，治疗组（A组）10例（男7例，女3例，平均年龄53.4岁），对照组（B组）5例（男3例，女2例，平均年龄51.2岁）;AIHA组20例，治疗组（C组）11例（男3例，女8例，平均年龄41.2岁），其中Evan’s综合征4例，对照组（D组）9例（男5例，女4例，平均年龄40.7岁），其中Evan’s综合征2例。
A组和B组治疗前Hb计数分别为（53.0±9.73）g/L、（51.7±8.96）g/L，RBC计数分别为（1.73±0.39）×10 12 /L、（1.67±0.36）×10 12 /L，网织红细胞（Ret）百分比分别为（0.26±0.17）%、（0.28±0.15）%，血小板（Plt）计数分别为（214±94.6）×10 9 /L、（201±92.3）×10 9 /L;C组和D组治疗前Hb计数分别为（65.5±15.35）g/L、（68.21±13.94）g/L，RBC计数分别为（2.22±0.92）×10 12 /L、（2.35±0.75）×10 12 /L，网织红细胞（Ret）百分比分别为（11.87±8.21）%、（10.25±6.74）%，血小板（Plt）计数分别为（129.82±112.51）×10 9 /L、（114.65±98.28）×10 9 /L，A、B组和C、D组比较差异无显著性（P>0.05），两组患者各项治疗前临床特征均较类似而具有可比性。
1.2 治疗方法 A、C两组治疗方案为IVIg（上海莱氏制品有限公司产品）400mg・kg -1 ・d -1 ×5d静脉滴注+泼尼松1.5mg・kg -1 ・d -1 分次口服（或相当剂量的地塞米松、甲强龙静脉滴注）持续使用两周以上;B、D两组的治疗方案为单用泼尼松1.5mg・Kg -1 ・d -1 分次口服（或相当剂量的地塞米松、甲强龙静脉滴注）持续使用2周以上。
1.3 疗效标准 参照1998年出版的张之南《血液病诊断及疗效标准》里的疗效标准 ［1］ :（1）纯红再障:基本治愈:贫血症状消失，Hb上升达到男120g/L，女100g/L，WBC及Plt计数正常，骨髓象恢复正常，停药随访1年以上无复发;缓解:症状消失，Hb达男120g/L，女100g/L，WBC及Plt计数正常，骨髓象恢复正常，停药随访3个月稳定或继续进步;明显进步:症状好转，不输血，Hb较治前增加30g/L以上，维持3个月不下降;无效:治疗后Hb不增加或增加不到30g/L。（2）AIHA:缓解:临床症状消失，RBC数、Hb量及Ret百分比均在正常范围，血清胆红素测定在正常范围，直接及间接抗人球蛋白试验均转为阴性;部分缓解:临床症状基本消失，Hb量在80g/L以上，Ret百分比在50%以下血清胆红素测定不超过34μmol/L（2mg/dl）、抗人球蛋白试验均阴性或仍为阳性，但效价较治疗前明显降低;无效:治疗后仍有不同程度的贫血或溶血症状，实验室检查结果未能达到部分缓解标准。
1.4 观察项目 治疗开始后7天、14天、21天及28天的Hb、RBC、Ret、Plt计数及峰值、达到峰值所需时间及有效率如失眠、血糖升高、血压升高等不良反应，并以此判断疗效及不良反应发生率，观察时间28～90天。
1.5 统计学方法 计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher的精确检验。
2 结果
2.1 纯红再障组 两组后Hb的变化、峰值及达到峰值所需的时间、治疗的有效率、治愈率比较见表1。疗效比较:A、B两组的Hb于7天、14天、21天、28天的值、峰值、达峰值时间差异均有显著性（P<0.01），有效率及治愈率差异亦有显著性（P<0.05），见表1。 表1 纯红再障治疗后疗效比较 （略）
2.2 AIHA组 两组治疗后的Hb变化、峰值、达到峰值所需的时间、治疗有效率、治愈率的比较见表2。疗效比较:A、B两组的Hb于7天、14天、21天、28天的值、峰值、达峰值时间、有效率及治愈率差异无显著性（P<0.05），见表2。表2 AIHA治疗后疗效比较 （略）
2.3 不良反应 （1）失眠:A组2例，B组1例，C组3例，D组2例，差异无显著性（P>0.05）;（2）血糖升高:A、B组0例，C组2例，D组1例差异无显著性（P>0.05）;（3）血压升高C组1例，余0例，差异无显著性（P>0.05），停药后症状均能降至正常。
3 讨论
AIHA是由于人体免疫反应性变异而产生了自身抗体和（或）补体，大多数自身抗体为IgG型，与红细胞结合后多被肝、脾的巨噬细胞摄取、破坏导致溶血 ［2］ ，纯红再障也与自身免疫有密切关系。肾上腺皮质激素对两病均有明显的疗效，但仍有相当一部分人未能获得疗效或有效但易于复发等 ［3］ 。人体IVIg是从正常人血液中提取出来的多克隆IgG，最初用于原发型自身免疫缺陷性疾病，之后证明于免疫介导性疾病也有效，如AIHA、免疫介导的血小板减少性紫癜、再障等。对IVIG的早期快速反应的机制可能为阻断单核巨噬细胞上的Fc受体 ［4］ ，从而减少对红细胞的破坏而起作用的。故加入HDIVIG（400mg・kg -1 ・d -1 ，连用5天）治疗，可能对两病的治疗更为有效。
国际上应用HDIVIG联合肾上腺皮质激素治疗AIHA和纯红再障取得了较好疗效，本次资料统计结果显示两者联合治疗纯红再障有效率（50%）、治愈率（20%）均比单用激素组高（分别为20%、0%），差异有显著性，但在治疗AIˉHA的疗效上未表现出统计学上的差异。但由于本次两病的病例数少，可能统计学意义不够强，不能否定HDIVIG在治疗AIHA上的意义，尚需收集更多的病例资料观察统计。另HDIVIG应用的副作用少，虽国外曾有过引起肾衰的报道 ［5］ ，但国内未见类似报道，本组亦未见明显的副作用，是较为安全可靠的用药。
1 张之南，沈梯.血液病诊断及疗效标准.北京:出版社，1998，43-47，111-113.
2 Konwalinka G，Huber C，Tomaschek B，et al.A case of acquired pure red cell anemia studied by cloning of erythroid progenitor cells in vitro.Acta Haematol，1983，70（5）:316-324.
3 邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等.临床血液病学.上海:上海科学技术出版社，2001，636-641.
4 Scott-Moncrieff JC，Reagan WJ.Human intravenous immunoglobulin therapy.Semin Vet Med Surg，1997，12:178-185.
5 Sati Hl，Ahya R，Watson HG.Incidence and associations of acute renal failure complicating high-dose intravenous immunoglobulin therapy.Br J Haematol，2001，113:556-557.
