静脉注射地塞米松结合小剂量丙泊酚预防全麻气管拔管反应

【关键词】  地塞米松 丙泊酚 全麻气管拔管

　　全麻气管拔管可引起血压剧增、心率增快和心肌氧耗量增加等强烈的心血管系统的应激反应，这已引起临床医生的高度重视。这些反应使心脏做功增加，病人心肌耗氧量增加， 氧供减少，导致心肌缺血、心律失常；过高的血压还可引起手术部位出血、脑血管痉挛，对冠心病患者或潜在心肌缺血者危害性更大［1］。本组观察静脉注射地塞米松结合小剂量丙泊酚预防气管拔管引起心血管反应的疗效，探讨其对心血管反应的预防作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：选择50例择期手术全麻患者，其中男19例，女31例；年龄23～74岁，平均41岁，体重41～72kg，ASA I～II级，无高血压、心动过缓、房室传导阻滞和支气管哮喘病史。心肺功能正常。随机分为A 、B 两组，每组均为25例。两组患者性别、年龄、体重、身高无显著性差异（ P>0.05）。

　　1.2  方  法

　　1.2.1  麻醉方法与监测指标：两组术前用药均为苯巴妥钠0.1g 和阿托品0.5mg。常规静脉使用咪唑安定、硫喷妥钠及琥珀胆碱进行麻醉诱导后，行气管插管，控制呼吸。以1% 普鲁卡因复合液维持麻醉，间断静脉注射芬太尼，吸入安氟醚以维持满意的麻醉深度。手术结束前10min 停止麻醉，手术结束将气管及口腔内的分泌物吸净。所有病例均使用多功能监护仪连续监测并记录拔管前2min（T1）、拔管时（T2）、拔管后2min(T3)、拔管后5min（T4）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），并心率收缩压乘积（RPP），作为间接反应心肌耗氧量的指标。

　　1.2.2  拔管指征及用药：自主呼吸恢复，潮气量<400ml， 咳嗽、吞咽反射恢复，呼之能睁眼示意，SpO2>95% ，即可拔管。待病人处于安静状态时，A 组：静注生理盐水10ml，2min 后开始气管内吸引和拔管；B 组：麻醉诱导时静脉注射地塞米松10mg，拔管前2min静注丙泊酚0.5mg/kg 加生理盐水稀释至10ml。

　　1.3  统计学方法：数据以±s表示，组间比较采用t检验，组内行方差分析，P<0.05 为有显著性差异。

　　2  结  果
        
　　拔管前后SBP、DBP、HR 、RPP 变化见表1。B 组拔管期心率、血压平稳，A组拔管期心率、血压、RPP 较平稳， 与拔管前比较（ P>0.05）。B组与A组相比，拔管前2minSBP、DBP、HR 、RPP 无显著性差异（ P>0.05），拔管时SBP、DBP、HR 、RPP 均显著降低（ P<0.01），拔管后2minSBP、DBP、HR 、RPP 均降低（ P<0.05），拔管后5minHR降低， SBP、DBP、RPP 无明显变化。表1  两组病人拔管前后各指标的变化（略）

　　3  讨  论
         
　　有学者发现气管拔管与气管插管一样，亦能引起严重的心血管反应［2］。血压增高，心率增快是全麻围拔管期应激反应的重要组成部分。这种应激反应可能与多种因素有关，如气管拔管时麻醉变浅，气管导管机械性刺激，伤口疼痛，吸痰操作等，使肾上腺素能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，从而使血浆肾上腺素浓度明显升高，是机体对创伤和手术的一种生理反应，持续5～15min，因而引起一过性心动过速和血压升高。这种应激反应可能与多种因素有关，如有高血压病，伤口疼痛，吸痰操作，咳嗽，轻度的低氧血症或高碳酸血症等，对心血管功能健全者，这种反应通常无重要意义，但对冠心病患者其术后的心脏射血分数明显下降，对于高血压患者，增加了脑出血和肺水肿的危险。因此人们试图用药物干预以减轻拔管期的应激反应。
       
　　地塞米松不仅对拔管反应有预防效应，而且对插管反应亦有预防作用。插管与拔管时心血管反应强烈与气管受刺激后儿茶酚胺分泌增多有关［3］。一方面,地塞米松可以降低细胞和毛细血管壁的通透性,减少肺部炎性液体渗出,抑制组胺等物质的形成，减轻插管拔管刺激；另一方面，地塞米松作为糖皮质激素具有抑制IL-8(IL-8属于趋化因子，是对一系列损伤反应中免疫、血液、代谢有重要影响的内源性物质，其主要生物学活性为趋化和激活中性粒细胞，趋化嗜碱性粒细胞并刺激其释放组胺，趋化部分静止的CD4+或CD8+T细胞)释放，减少组胺、儿茶酚胺等的释放，减少血管对缩血管活性物质敏感性［4］，而起到预防插管拔管反应的作用。此外地塞米松的抗炎作用亦可减少术后感染的发生。当然，对肾上腺皮质激素使用禁忌者应禁用。
　　气管拔管术的时间虽短暂，但要求有一定深度的麻醉，使患者有充分的镇静和短暂的遗忘。丙泊酚是一种新型短效的静脉全麻药，其诱导迅速、平稳，体内代谢时间短，停药后苏醒快，苏醒后病人意识清晰，无嗜睡、眩晕等反应。它具有扩张外周血管抑制运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素的效应，有效控制拔管时因交感系统兴奋所致的心率和血压升高。此外，还有一定的抗呕吐作用，能抑制喉部反射［5］。本研究中,A组患者拔管前后血压、心率波动大且拔管时躁动有不愉快记忆。B组在拔管前静脉注射异丙酚0.5mg/kg，患者拔管前后血压、心率稳定，波动较少且用药后通气功能无明显影响，可在自主呼吸空气的条件下，血氧饱和度>97%。术后24h随访未见呼吸抑制及恶心呕吐。术后24h随访，B组患者对拔管事件的记忆模糊甚或遗忘，可见丙泊酚产生顺行性遗忘有利于消除患者术中的不良记忆。本研究中，静脉注射地塞米松结合小剂量缓慢静脉推注丙泊酚未发现严重的呼吸循环抑制，且对术后苏醒无影响，能有效减轻拔管过程中的心血管反应，安全可行,是减轻气管拔管反应的有效方法之一。

【】
  　　［1］修培宏．术后气管拔管的有关问题［Ｊ］．国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17(6):358-361.

　　［2］沈施仁，曹苏，倪守池，等.气管拔管时心血管反应的预防［J］.临床麻醉学杂志，1991，7（4）：239.

　　［3］刘俊杰,赵俊．麻醉学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社,2000．554．

　　［4］温文钊,廖品琥,王建荔,等．胸科全麻术中地塞米松对IL-8的影响的临床观察［J］．麻醉与镇痛杂志,1999,1(1):21．

　　［5］ＣｏｃｋｓｈｏｌｔＩＤ.Ｐｒｏｐｏｆｏｌｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ａｎｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］.ＰｏｓｔｇｒａｄＭｅｄ,1985,61(Ｓｕｐｐｌ3):45-50.