Pilon骨折的治疗

【关键词】  Pilon骨折 方法

　　Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。Rock-wood等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。

　　1  单纯石膏外固定
         
　　闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。

　　2  跟骨牵引加小夹板超踝关节固定
         
　　胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于 Ⅰ型,对 Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。

　　3  简单内固定加石膏外固定
         
　　童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。该手术操作简单，不需要复杂的器械，创伤小、反应轻、恢复快、手术安全、无明显手术禁忌,骨折发生不愈合的机率低,减轻患者的心理负担,及负担尤其适宜在基层推广应用。
         
　　刘泉涌、蒋赛等［6］于1997～2003年12月应用有限内固定(螺钉或克氏针) 及石膏外固定治疗骨折18例，认为有限内固定有以下优点：手术操作简单安全、创伤较少,内固定有限,对骨膜软组织的剥离少,有利于创面的修复及软组织的愈合，可以很好地恢复关节面的解剖,从而降低关节炎的发生，可以有效地避免钢板内固定引起的伤口并发症及外固定支架针孔感染。

　　4  外固定器及外固定器结合有限内固定

    李振宙、侯树勋等［7］自2000年7月至2003年2月运用轴向动力型外固定器和改良穿针技术治疗严重胫骨Pilon骨折14例 (Ruedi AllgwerⅡ型和Ⅲ型) ，认为此种方法具有独特的优越性：动、静结合，内、外结合,完成骨折有效固定的同时避免软组织并发症；利用韧带整复原理帮助术中复位骨折,旷置胫骨远端,防止术后距骨对胫骨远端关节面产生挤压、剪切应力,保持踝关节间隙宽度及维持踝关节力线;踝关节早期控制性全范围主、被动屈伸活动,防止周围软组织粘连,营养软骨,防止或减轻创伤性关节炎的发生；外固定器轴向动力化刺激骨折愈合及骨痂塑型、改建。
         
　　丁连玉、陈秀民等［8］采用单臂外固定架对28例Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折行外固定，术后10～12周左右骨折愈合,去除外固定架,完全负重,加强踝关节功能锻炼认为是一种有效的方法。
         
　　辛景义、鲁杰等［9］于2002年3月至2005年1月，使用混合式外固定器结合有限内固定治疗Pilon骨折18例(Ⅱ型4例Ⅲ型14例)，对关节内骨折先采用有限切开橇拨及点状复位钳钳夹复位带有关节面的移位骨块，钢针及螺钉固定，然后再用外固定器进行固定。认为此种治疗方法损伤小，对软组织的干扰少，皮肤的坏死率和伤口感染率明显减少，可早期活动。
         
　　庞正宝、范顺武等［10］自1997～2003年采用有限内固定结合组合式外固定架治疗16例高能量损伤的 Ⅲ型Pilon骨折,认为胫骨干骺端粉碎骨折移位,软组织损伤严重,使用钢板内固定易引起局部皮肤坏死感染、内固定物外露及骨不连,而应用空心针或克氏针有限内固定,简单自体髂骨植骨,加用组合式外固定架,可达到治疗目的,能较大限度防止软组织进一步损伤,使关节面解剖复位,进行早期功能锻炼,有利于康复。此方法简单安全,切口小,胫骨远端软组织剥离小,血供破坏小,有利于伤口愈合。有限内固定有助于关节面解剖复位,腓骨固定能有效恢复肢体长度,有利于胫骨断端稳定。Pilon骨折属关节内骨折,超踝关节外固定是应用关节韧带整复术来协助复位,维持固定,符合生物固定原理(BO原理)，此框架固定,构形稳定,选用针相对较小,对有严重软组织损伤,可减少骨外露、皮肤坏死，固定可靠,术后早期活动有利于关节软骨营养,降低晚期创伤性关节炎的发生,有利于受伤关节囊功能恢复,防止踝关节不稳定的发生。
         
　　肖诗梁、杨怿斌等［11］自2002年6月至2004年元月,采用有限切开复位联合外固定架治疗开放和严重粉碎性Pilon骨折12例。腓骨骨折均选用1/3管形钢板固定,胫骨骨折用跨踝关节外固定架固定,有限切开整复关节面,用克氏针或螺钉固定,遗留骨干与干骺端缺损用自体髂骨植骨填充。认为由于软组织损伤严重,骨折复杂,临床处理起来极为困难,单纯采用牵引、石膏固定等保守治疗,常遗留骨不连、畸形愈合、关节面不平整等严重并发症。而采用Ruedi-Allgower推荐的腓骨、胫骨关节面解剖复位,干骺端植骨,胫骨支撑钢板内固定方法治疗,对于低能量创伤引起的Pilon骨折Ⅰ型,能取得较好的疗效,但对于高能量创伤引起的Pilon骨折Ⅲ型,常引起皮肤坏死,深部感染,骨不连等并发症,疗效较差,随着外固定架技术的日益完善,有限切开复位内固定联合外固定支架治疗开放性和严重粉碎Pilon骨折,既能使骨折良好复位，有效固定,又有助于软组织损伤的处理,可显著减少医源性并发症,恢复踝关节功能,可作为开放性严重粉碎性Pilon骨折的首选方法。
         
　　徐跃根、卢厚微等［12］1998年10月以来,采用有限内固定结合外固定支架治疗骨折14例，认为此法优点是创伤相对减少,减少皮肤坏死等并发症；对于开放性骨折,清创、复位固定同时进行,有利于术后创面处理和护理;Ⅰ型骨折非超关节固定,早期可以行踝关节功能锻炼,有利于功能恢复;Ⅱ型骨折干骺端存在压缩,复位后有明显骨缺损,行植骨及螺钉固定后用外固定支架固定,可以增加骨折端的稳定性;Ⅲ型骨折超关节固定,早期可以提供少量的活动度,有利于改善关节功能,降低后期关节融合率。
         
　　高树海、朱卫杰等［13］于2002年2月至2004年4月采用关节镜监视下撬拨复位超踝关节可动外固定架结合克氏针、空心螺钉治疗骨折9例，认为此种方法具有以下优点:①关节镜能提供更多的骨折类型和软组织损伤的信息,对一些有选择的病例行关节镜下复位和经小切口内固定能获得满意疗效，这种微创技术减少了受伤关节在手术时的额外创伤,提供了受损关节面和相关软组织的信息,并能允许早期活动。在骨折中应用关节镜可准确观察关节内骨折情况,并在关节镜监视下将关节面准确复位,小切口、微创,并减少软组织损伤，一期行关节冲洗、清理,清除关节内淤血及软骨碎屑,并对关节软骨损伤进行一期处理、减少后期创伤性关节炎及踝关节退行性变。②外固定架具有操作简单、创伤小、并且可牵引、复位、固定、加压调整骨折端紧密度，便于早期功能活动等优点而受青睐。同时认为外固定架有独特的牵开作用,能恢复骨折部位的长度,并在牵开过程中可以利用肌腱复位作用使粉碎骨折更好的复位,使关节间隙恢复正常。有助于骨折端的对线、对位与稳定,以利于术后早期功能锻炼，能显著减少伤口并发症及骨不连、延迟愈合。③关节损伤后制动,由于缺乏营养和血管翳的形成将导致关节僵硬和关节软骨退变,外固定架的关节轴在踝关节运动过程中与踝关节的运动轴保持一致,因此术后可以通过放松支架的关节来进行踝关节早期运动,改善关节的营养和愈合、促进功能的恢复。
         
　　吴青松［14］于2000年3月至2003年10月使用Orthofix公司带关节踝支架闭合复位或有限切开复位，螺钉或骨片钉内固定加植骨治疗pilon骨折32例，认为传统的切开复位内固定治疗往往面临骨折复位困难，内固定不牢靠，感染率及骨折不愈合率高，手法复位石膏夹板固定或骨牵引又面临骨折发生轴向短缩,骨折畸形愈合,创伤性关节炎,踝关节功能障碍等问题，带关节踝支架治疗Pilon骨折，取得较理想效果。具有微创、并发症少、复位理想、固定牢靠、应力遮挡小、手术操作简单、病人可早期下床活动等优点,尤其适用于伴严重软组织损伤及缺损病人，不失为Plion骨折治疗的一个较好选择。
         
　　赵钢、丁可等［15］自1995年5月至2004年10月采用Orthofix的超踝带铰链单边外固定架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折20例，认为对于高能量的骨折，由于多为Ⅱ型和Ⅲ型，石膏固定难以整复移位的骨折，不利于伤口的处理、观察，疗效差有限内固定结合跟骨牵引治疗高能量Pilon骨折不失为一种有效的方法，但此法不能保证坚强固定及早期活动，而且如有累及后部的伤口，处理伤口和维持牵引常难以兼顾，而Orthofix的超踝带铰链单边外固定架结合有限内固定能符合解剖复位、坚强固定、早期活动的AO原则，在骨折愈合时间、伤口感染率和关节功能等方面明显优于目前其他治疗方法，是一种较好的选择。
        
　　陶波、张炯华等［16］自2001年3月至2005年3月应用带关节踝外固定架加有限内固定治疗严重Pilon骨折14例,认为尤其是开放性Pilon骨折,此种方法可以最大限度地提供稳定的固定,减少并发症的发生，与传统的跟骨牵引、手法复位、石膏固定或切开复位、钢板内固定治疗相比,其治疗效果肯定,缩短了康复周期,并发症大大减少。

　　5  钢（钛）板内固定
         
　　周毅、白希壮等［17］自2002年3月至2003年7月使用三叶草型固定板治疗胫骨Pilon骨折10例，其中合并腓骨骨折7例，用标准的腓骨后外侧及胫骨远端前内侧切口,保证切口间水平距离不小于7cm,以防止皮肤坏死;腓骨使用1/3管型固定板固定,胫骨均使用三叶草型固定板固定,认为随着对Pilon骨折损伤机理、软组织条件及骨折损伤程度的进一步认识,出现了各种治疗方法,包括环形外固定架结合关节镜技术；有限的切开复位内固定结合外固定技术；分期重建内固定技术等治疗方式都强调关注软组织的条件及掌握合适的手术治疗时间，随着AO组织技术理论的完善和内固定器械的,特别是强调对软组织条件的保护、植骨以及各种低弹性模量、塑型良好的钛合金固定板的应用减少了软组织并发症的发生率,改善了应用外固定方法所导致的针道感染、固定效果欠佳和限制早期功能锻炼等缺陷;特别是专为Pilon骨折部位计“T”型及三叶草型固定板的临床应用,大大降低了因内固定物的问题而导致手术后并发症的发生率，应用塑型良好的三叶草型固定板治疗胫骨Pilon骨折可以获得良好疗效。
         
　　刘敬旺［18］自2002年至2004年对52例pilon骨折行切开复位三叶型钢板螺钉内固定治疗,并配合中药内服、外用,指导功能锻炼，认为pilon骨折是涉及到踝关节面的胫骨远端骨折,属于关节内骨折,治疗原则是修复关节面、有效维持骨折复位和早期关节活动。非手术治疗，如手法整复石膏固定和跟骨牵引均不能取得满意疗效，三叶型钢板是根据关节端解剖外形设计,与骨关节有极好的贴敷性,无需塑形,安置简易;钢板较薄,多数情况下切口可无张力缝合;端侧可打入多枚松质骨螺钉,使骨折端加压嵌合,固定确切可靠;不需跨关节固定,可早期行关节功能锻炼,促进关节功能恢复，因此,三叶型钢板在应用中能最大限度地恢复骨的正常解剖形态和提供有效的固定,有利于早期功能锻炼,促进骨折愈合，同时中药的应用可减少术中及术后并发症的发生。

    陈春洪［19］采用单纯解剖钢板内固定或解剖钢板内固定加石膏外固定闭合Pilon骨折18例，认为非手术仅适用于部分Ⅰ型骨折,对Ⅱ、Ⅲ型骨折应积极手术治疗,力求解剖复位关节面,坚强内固定，除对骨折移位不明显,关节囊保持完整、无明显脱位、关节面正常、解剖结构尚完整的严重粉碎性骨折以及全身状况较差的患者给予保守治疗外,骨折移位或嵌插、缺损,伴有血管、神经损伤、骨折轴线对线不良、关节间隙改变>2mm者,均应积极手术治疗。
         
　　曾海滨、戴晓明等［20］采用分步延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折伤后24h内完成外固定支架固定，Ⅱ型、Ⅲ型骨折用AO苜蓿叶形支撑钢板固定,Ⅲ型骨折内固定同时行取自身髂骨植骨术，认为胫骨Pilon骨折的治疗方法较多,分步延期切开复位内固定是一种较好的治疗方法,特别适用于高能量损伤患者。
         
　　张永豪、张国峰等［21］选择T型、苜宿型或解剖型钢板内固定治疗Pilon骨折68例，认为Pilon骨折多由于事故、高处坠落等因素致使胫骨远端产生轴向挤压、旋转或成角,从而产生不同类型的粉碎骨折,骨折常涉及胫骨远端干骺端、内踝、前踝、后踝,大部分伴有腓骨骨折及下胫腓关节脱位，其治疗原则:①恢复腓骨长度;②胫骨远端关节面的解剖重建;③胫骨干骺端植骨;④胫骨支持钢板内固定。认为解剖型钢板更加实用，但开放骨折也应根据污染程度选择内固定物及是否植骨,，避免盲目使用钢板，在满足局部生物力学要求的内固定术后早期功能锻炼，促进肢体远端的血液和淋巴循环,消除肢体肿胀,可改善关节软骨细胞营养代谢,减少创伤性关节炎的发生。
         
　　乔荣勤,魏合伟等［22］采用AO解剖型锁定加压接骨板微创治疗Pilon骨折14例,认为此接骨板置于胫骨内侧面骨膜外,不剥离胫骨的内、后侧面的软组织和骨膜，同时螺钉经皮内固定能最大限度地保护骨折周围软组织和骨膜的血供，因此有利于骨折愈合和软组织修复。同时由于符合胫骨远端内侧面解剖的锁定加压接骨板内固定，不仅使骨折获得较好的解剖复位，而且有利于踝关节的早期功能锻炼，使患肢的功能得以早日恢复。而且由于远端采用锁定螺钉，可以起到一种内支架的作用，固定牢靠，不易松脱，便于术后护理及早期功能锻炼。

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