环状混合痔的外科治疗体会

                     作者：池景泉，黄勇强，李秀霞

【关键词】  分段结扎；环状混合痔

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组共780 例,男351例,女429 例,年龄21～75 岁，平均43岁。所有患者均确诊为环状混合痔。无肝脏疾患,门脉高压症及血液病,心肺功能良好。

　　1.2  术前准备：术前常规肛周备皮，术晨禁食，术前30分钟肌肉注射鲁米那0.1，术前10min排空膀胱。90%患者取平卧位，其余取截石位，常规碘酒、酒精消毒肛周皮肤，碘伏消毒直肠肛管后扩肛，本组采用局麻的占83%,其余采用骶麻或硬外麻等。

　　1.3  手术方法：在麻醉扩肛状态下检查，以右前、右后、左侧（3，7，11点）三个母痔为中心，先予三把组织钳将母痔区痔组织拉出,并以此为重点目测设计将环痔分为5～7段。根据环状混合痔的形态的大小,按照痔体两侧的凹陷处选择为段间切断线。在切断线的两侧各夹一把小直钳,在两钳间纵行切断约0. 3～0. 5 cm,使其成为一个独立的痔组织。用组织钳将该段痔组织提起,在其根部(基底部) 钳夹少许皮肤并在钳下剪开约0. 3 cm,用尖刀自该皮肤小口两端呈弧形向两侧切开肛门皮肤。沿此弧形切口向上轻推拨离痔组织( 外痔部分) ,助手提起该痔段的组织钳,血管钳,术者套入双重10 号丝线打一重结不系紧,使之成为2～3 cm 的直径的套状,将线结处用左手食指按压在剥离之痔组织根部,术者左手其余四指从助手手中接过提起之组织钳,血管钳,右手用大镊子将10 号线套上端尽量送至内痔部分之上缘,以求彻底结扎痔组织。助手将线结拉紧,然后术者助手交换操作,助手提起组织钳,血管钳; 由术者将线结拉紧结扎,血管钳撤去,留组织钳备牵拉用。如此法一一处理其他痔段，且结扎线结扎基底不在同一平面上。一次性完全分段结扎切除整个环状混合痔,这样使每一痔段下端的结扎线缘及上端的结扎线缘均呈花瓣状曲线(弧线) 。相邻两痔段向上端的花瓣状曲线的间隙即为“粘膜桥”,而下端的花瓣状曲线的间隙即为“皮桥”。将结扎之痔组织注入枯痔液,停少顷后用两把中弯钳夹挤成“薄纸状”,多余者剪除(切除) 。创面予亚甲蓝加利多卡因局部注射，其机理是亚甲蓝有较强的神经亲和作用，参与糖代谢，促进丙酮氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，而影响神经末梢内兴奋和神经冲动的传导，可逆性的损害神经髓质，新生髓质需30d左右的恢复期，感觉才能恢复［1,2］。创面敷“四黄膏”,敷盖无菌纱布,丁字带固定。

　　1.4  术后处理：术后给予流质或半流饮食，术日控制大便，次日排便，应用有效抗生素预防感染，在术后至创面愈合期内口服大黄苏打片2～4 片/ 次,3 次/ d 或用便塞停片1 片,每晚睡前服, ,亦可口服中药麻仁煎(处方: 麻仁、北杏、白芍、枳实、川朴、大黄、槐花等加减) 1 剂/ d。对个别术后肛门皮瓣水肿者，可予频谱仪或特定电磁波治疗仪处理。

　　2  结  果

　　2.1  近期效果：平均住院2～6 d (出院后门诊换药。手术后即回家休养者未作统计) 。结扎之痔蒂平均7～10 d 脱落,创面愈合需21～50 d ,平均30 d。

　　2.2  随访结果：780 例中,全部病例经1年至10年随访,其中633 例经过5～10年随访。有7例出现中轻度肛门狭窄,占1.11 % ,经常规扩肛1～3 次好转。有42例术后1～2 个月内因伤口创缘水肿或结扎外痔部分不足而再次行“修剪术”,占6.63 %。全部病例原手术部位光滑平坦,无复发痔核。有4 例3～6 年内出现便后少量出血,经肛窥镜检查为1～2 期内痔复发,考虑为原手术时结扎不彻底遗留部分内痔组织所致。复发率仅为0. 6 % ,治愈率为99. 4%。近远期效果优良。

　　3  讨  论   

　　手术环状混合痔,术后可能出现肛门松弛、粘膜外翻、肛门变形不平整等并发症。笔者连续多年采用上述方法治疗环状痔,该方法融合了环形、分段结扎术、外痔剥离结扎术、内痔注射术为一体，既简化了手术，又充分保留了肛管及肛门的正常组织，使病灶切除彻底，既可以避免上述问题,又可减少手术后可能出现的问题,如痔疮复发,肛门不平等。本术式较好地保留“皮桥”、“粘膜桥”故有效地防止了肛门狭窄、粘膜外翻等并发症,特别是肛管区皮肤(此区为感觉神经未梢功能区) ,不仅可以防止术后肛管狭窄及感觉性失禁,而且可以保证创面顺利愈合。同时本术式行内痔注射术，使内痔硬化萎缩，配合结扎，可明显减少痔静脉丛，使下移的肛管皮肤上移。且一次性完全结扎环状混合痔,使手术一次完成,缩短了治疗周期和病程,减轻了患者的痛苦和负担。由于混合痔之基底肛管皮肤呈“花瓣状”,大部分切开,起到切开减压的作用,且创面注射亚甲蓝+利多卡因，故术后创缘水肿,疼痛明显减轻。本组病例术后24 h 疼痛较剧期内只有86 人次注射镇痛剂(包括度冷丁针) ,占11.0 % 。     

　　环状混合痔发病率较高,治疗亦棘手,重度环状混合痔需分两次结扎切除,以预防肛门狭窄,术中术后疼痛重,痛期长,恢复期亦长,创缘易水肿,形成皮赘即“新生外痔”, 而且易复发,易致肛门狭窄及黏膜外翻脱出等并发症［3］。郑关炳教授主张环状混合痔应采用分段结扎的手术方法治疗: 分别用两把止血钳并排夹住痔核两侧,然后在两把止血钳的中间剪开，使其成一个独立的痔组织,如此分段进行结扎,一般分5～6段［4］。而本术式依据上述基本原则设计而成。2001 年笔者曾报道一次性分段结扎切除治疗环状混合痔660例［5］,为当时阶段性病例,同本文术式相同。此术式较好地解决了术后易复发等并发症的问题,复发率仅为0.6 % ,治愈率达99.4 % ,术后修剪率6.63 % ,肛门狭窄者仅1.11 % ,需注射镇痛剂者仅达11.0 %。     

　　术式不足的是,恢复期仍较长,个别病例仍需50d 左右的时间,部分患者术后仍有8～24 h 的剧烈疼痛期,有些患者发生尿潴留,轻度发热等并发症,有待今后进一步完善。