闭合性腹部损伤的急诊处理
【摘要】 目的：闭合性腹部损伤（Blunt Abdominal Injury,BAI）具有伤情较重、复杂多变、易漏诊误诊等特点。本文通过自身实践，以探索及时、妥善处理病人方面的经验。方法：本文回顾性地了我部2002年5月至2005年11月处置的73例BAI患者资料，以期从中吸取经验教训。结果与结论：①急诊外科医生必须尽快了解病情，边抢救、边诊断。②结合腹腔穿刺和床旁B超检查，是诊断BAI最有效、简便、快捷的措施。③根据病情及时抗休克和手术，是抢救病人生命的关键。
【关键词】 闭合性腹部损伤
1 资料与方法
1.1 一般资料：本资料组共73例，其中男性61例（83.6%），女性12例（16.4%）。腹腔脏器损伤情况：脾破裂35例（47.9%），肝破裂（包括胆道损伤）16例(21.9%)，胃肠损伤13例（17.8%），腹膜后血肿2例(2.7%)，腹腔多脏器损伤7例(9.6%)（包括肝脏+脾脏破裂伤6例，肝脏+脾脏+胃肠破裂伤1例）。合并其他器官损伤：骨折32例（43.8%），颅脑损伤15例（20.5%），胸部损伤9例（12.3%），泌尿系统损伤3例（4.1%）。致伤原因：事故41例（56.2%），坠落伤和撞击伤22例（30.1%），斗殴10例（13.7%）。
1.2 辅助诊断措施：床旁B超及腹部平片为本组常规检查。腹部平片发现膈下游离气体7例（占胃肠损伤13例的53.8%）。床旁B超检查57例，阳性率为95.0%。腹腔穿刺73例，阳性率为92.4%。腹部CT检查8例，阳性率为87.2%。
1.3 处理方法及结果：本组73例病人中，在急诊部抢救无效死亡4例（5.5%）,分别是BAI合并重度颅脑损伤3例及腹腔多脏器损伤1例；直接入急诊部手术室行剖腹探查术3例（4.1%），其中肝脏+脾脏破裂伤2例及脾脏破裂伤合并胸部损伤1例，该3例病人均出现严重的失血性休克，经急诊抢救后生命体征仍不稳定，如血压持续不升等，加之考虑搬运、护送、中途抢救风险大，故于我部行急诊手术，手术效果良好，均治愈出院。收住院60例（82.2%），留急诊部观察6例（8.2%）。
2 讨 论
2.1 急救措施：闭合性腹部损伤常伴有同一致伤原因造成的其他解剖部位的损伤即多发伤，并出现不同程度的休克。因此，需要急诊外科医生必须在最短的时间里完成检伤分类、伤情评估及实施急救。患者进入急诊后应迅速测量血压、脉搏、呼吸等生命体征；首先判断是否存在呼吸道梗阻、张力性气胸等，这些可立即导致患者死亡的指征必须及时解除，维持呼吸道的通畅、充分通气、给氧是其它急救的基础，因此根据病情的需要予以吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等。本组常规予以吸氧，气管插管6例。 无论系单纯的闭合性腹部损伤还是兼有多发伤的患者几乎都有程度不一的休克，因此积极地纠正休克是急救的核心。通过液体复苏早期合理地扩容，把握创伤后1h黄金时刻是复苏成功的关键；而稳定血流动力学，纠正氧债是休克复苏的目标。［1］液体复苏时须开通2~3条静脉通道选用16号以上的静脉留置针，穿刺部位除了避免伤肢及受损的大血管外，还应考虑腹部损伤后从下肢血管输入的液体由损伤部位的静脉溢出或流出体外。我急诊部通常选取肘静脉及颈内静脉穿刺。穿刺成功后常规抽取血标本，在配血的同时即以快速、大量补充血容量为主，先以平衡液快速滴入，在1h内输入1500~2000ml,必要时再快速加压输入新鲜全血4~6个单位，同时补充胶体液，晶胶之比以3：1效果较好。这样，不但可以维持心、脑、肝、肾等重要脏器的血供及功能，还可以维持休克纠正的指标（Hb在100g/L,血细胞比容在0.30~0.35,血乳酸低于2mmol/L）。
2.2 闭合性腹部损伤的早期诊断：闭合性腹部损伤的患者，由于致伤暴力大、致伤原因复杂多样、伤情危重且有多发伤的存在，给诊断带来较大困难，容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、诊治顺序不当等现象的发生。因此，要求急诊外科医生在遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”［2］下，采取边诊断、边救治，再诊断、再救治的思路，于积极抢救的同时尽可能地结合简明的病史、细致的体检、必要的辅诊，以早期、及时、准确地诊断，为后续手术治疗打下良好的基础。
2.2.1 重视病史采集，全面细致体检： 在抢救间隙向患者或家人了解受伤时间、部位、受伤机制以及患者的自觉症状，病史采集尽可能详细；条件允许情况下采用Freeland等提出的“CRASH PLAN”方法查体；据此做出临床初步诊断。
2.2.2 利用有效的辅助检查：由于腹部损伤形式的多样性与症状、体征的相对单一性，加之该类患者不宜做过多的辅助检查，故欲对所有病例均完全诊断明确似乎不切实际。腹腔穿刺和床旁B超检查，对BAI患者的诊断有较大的帮助。 腹腔穿刺比许多设备检查手段更简便、快捷，可立即获得第一手资料，减少往返搬动病人，也无需病人站立，且适应症宽，并发症少。本组腹腔穿刺阳性率和正确诊断率达92.4%（与剖腹探查术后相比较）。只要操作准确，腹腔穿刺阳性结果有肯定的诊断价值；当然，阴性结果者则不能完全排除腹部的异常,应视情况反复多次及多部位穿刺。 床旁B超检查除简便、快捷外，还具有无创及良好的灵敏性、特异性和正确性等优点。我急诊部抢救床旁安置有B超仪，可对危重患者在抢救的同时立即行B超检查，免除了运送途中的危险并争取到了宝贵的抢救时间。本组床旁B超检查诊断57例，阳性率为95.0%（与剖腹探查术后相比较）。 结合腹腔穿刺和床旁B超检查，多数患者均可及时获得正确的诊断。 另外立位腹平片如出现膈下游离气体，可以作为空腔脏器破裂的有力佐证，当然也要考虑到有30%左右的假阴性。本组中有1例患者自1.5m高处摔下，腹部撞于条凳，多次腹平片均为阴性，腹部穿刺为少许肠液，后剖腹探查证实为小肠破裂伤。
2.3 闭合性腹部损伤的：闭合性腹部损伤治疗处理上既不能只顾及腹部损伤而遗忘合并伤，也不要被合并伤掩盖了腹部损伤。必须首先处理对生命威胁最大的损伤。手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行［3］。在急诊处理闭合性腹部损伤患者时，应根据闭合性腹部损伤病情的轻重采取不同的措施：
2.3.1 对已确诊为闭合性腹部损伤的患者，在短时间内抗休克后血压仍不平稳者，应在医务人员护送下急送手术室，在抗休克的同时行剖腹探查术。欲单纯通过补液和应用升压药来纠正休克，待病情稳定后再行手术治疗的想法和做法是危险的。因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下，补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的［4］。本组中有3例（肝脏+脾脏破裂伤2例及脾脏破裂伤合并胸部损伤1例）患者，系直接入急诊部手术室行剖腹探查术，从而缩短了术前时间和减少了运送途中的危险，取得了良好效果，均治愈出院。值得引起重视的是，闭合性腹部损伤伴有多发伤且病情严重的患者，相关科室的反复会诊指导治疗，可能会延误手术的最佳时机而导致死亡，此时由急诊外科医生协同主要科室在急诊手术室进行手术治疗，在严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的原则下，必要时可分组同时行脑、胸、腹等部位手术。随着损伤控制外科（damage control surgery DCS）理念在急诊的应用，把创伤复苏扩展到了手术室，使得原来认为不可挽救的患者得到较好的救治。
2.3.2 经急诊抢救治疗后，闭合性腹部损伤患者生命体征平稳，可安排入院治疗，由病房医生决定急诊手术或保守治疗。对于以腹部为主的多发伤，需先由相关专科会诊后再入院治疗。
2.3.3 对于临床表现不典型或诊断不明确而又高度怀疑闭合性腹部损伤、同时生命体征平稳且无紧急剖腹探查指征的患者，应急诊留观。在留观期间，可进一步追问病史，进行以腹部为主的全身检查并充分利用相关辅助检查，以期达到明确诊断的目的。动态密切观察病情是留观的重点，包括生命体征、腹痛、反复多次的血常规（Hb、HCT）及超声X线检查等，严防漏诊。本组有此类情况的患者6例。
【】
［1］ 富维军，藤青山，等．创伤性休克液体复苏的探讨［Ｊ］．危重病急救医学，2003，15（12）:739-741．
［2］ 夏必顺，徐春福，等．严重多发伤病人在急诊的抢救［Ｊ］．中华急诊医学杂志，2003，12（8）:565．
［3］ 钟元康，李文明，等．腹部闭合性损伤78例的诊治体会［Ｊ］．腹部外科，2002，15-2：99．
［4］ 万建华，费苏平，等．379例闭合性腹外伤急救措施探讨［Ｊ］中国实用外科杂志，1997，17：290-291．
