206例结缔组织病肺部病变高分辨率CT分析
作者：冯小欣，刘冬舟，谭艳红，肖学吕，孙保东，洪小平
【摘要】 目的：提高结缔组织病（CTD）肺部病变的早期诊断，评价高分辨率CT（HRCT）对结缔组织病患者肺、胸膜病变早期诊断的价值。方法：回顾性分析2002年1月至2006年3月在我院住院的CTD患者，共206例，其中包括系统性红斑狼疮（SLE）81例，系统性硬化（SS）32例，原发性干燥综合征（pSS）40例，多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）26例，混合性结缔组织病（MCTD）27例。对所有患者的胸部进行HRCT扫描，并与普通X线平片进行对比，部分患者半年后重复肺部HRCT及普通平片检查。结果：普通胸片检出肺、胸膜异常者71例（34.47％），而肺部HRCT发现异常者共134例（65.05％），两者相比，P＜0.01。重复HRCT及平片检查的39例患者中，HRCT发现有18例肺部症状好转（46.15％），而普通胸片只有7例好转（17.95％），两者相比，P＜0.01。结论：HRCT对CTD患者肺、胸膜病变较普通X线具有更高的敏感性，能早期发现肺、胸膜的细微病变，同时也对CTD患者肺、胸膜病变药物疗效评价提供一定的帮助。
【关键词】 结缔组织病
结缔组织病（connective tissue diseases , CTD）是一种主要侵犯全身结缔组织和血管的自身免疫性疾病，多器官受累是其临床最主要特征之一。呼吸系统的各个器官，尤其是肺和胸膜含有丰富的胶原、血管等结缔组织，因此，CTD常会侵犯肺及胸膜，甚至在部分患者，呼吸系统的受累可发生在其他系统之前。CTD一旦累及呼吸系统，将直接影响方案的制定和对预后的判断［1］。因此，早期发现CTD的呼吸系统病变十分重要。高分辨率CT（High resolution computed tomography , HRCT）对肺及胸膜较小病变的发现具有较高的灵敏性，尤其是在诊断普通X线不能发现的早期、轻微病变方面，具有无比的优越性［2］。本文回顾性分析了206例CTD患者的肺及胸膜改变，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2002年3月至2006年3月之间在我院住院的CTD患者资料，共206例，其中系统性红斑狼疮（SLE）81例，系统性硬化（SS）32例，原发性干燥综合征（pSS）40例，多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）26例，混合性结缔组织病（MCTD）27例。结缔组织病的诊断均符合各自的诊断标准。其中男性51例，女性155例。年龄14~68岁，平均36.59岁。所有患者均无长期吸烟史，以及慢性咳嗽、咳痰、肺结核等呼吸道病史，并排除其他原发性呼吸系统、心血管系统等疾病史。
1.2 方法：所有患者均先摄普通胸片，并进行肺部HRCT扫描，部分患者6个月后重复肺部HRCT扫描。肺部HRCT扫描时病人取仰卧位，屏气状态下自肺尖至肺底扫描。先作常规CT扫描，层厚10.0 mm，螺距1.5，间隔10.0 mm，然后在感兴趣区作HRCT扫描，层厚1.5~2.0 mm，间隔1.5~2.0 mm。为消除背部血管坠积效应，部分患者加做俯卧位扫描。所有普通胸片及HRCT片结果均经2名有经验的放射科医师阅片讨论，并作出诊断。
1.3 统计学处理：X2检验。
2 结 果
2.1 普通X线胸片改变：206例SLE患者普通X线胸片显示有异常者71例（34.47％）。主要表现为：①肺间质病变45例（21.84％），病变主要位于双下肺；②胸腔积液36例（17.48％），其中双侧积液28例（13.59％），单纯右侧积液5例（2.43％），单纯左侧积液3例（1.46％）；大量积液4例（1.94％），中量积液10例（4.85％），少量积液14例（6.80％）；③胸膜肥厚19例（9.22％），双侧均有肥厚；④肺部片状浸润阴影15例（7.28％），主要位于双下肺；⑤心胸比例增大、肺动脉高压8例（3.88％）；⑥其他，如节段性肺不张、肺底盘状肺不张各2例（1.94％）。
2.2 高分辨率CT改变：在所有的206例SLE患者中，肺部HRCT发现异常者共134例（65.05％），HRCT的检出率明显高于普通平片（P＜0.01）。具体表现为：①磨玻璃影88例（42.72％），主要分布在双肺的外围，部分呈弥漫性分布在双肺；②小叶间隔增厚64例（31.07％），主要分布在肺部外围；③蜂窝状影及条索状影46例（22.33％），主要位于中、下肺野的外带；④胸腔积液40例（19.42％），其中4例为双侧少量胸腔积液，余分布范围及积液量同普通X线胸片表现；⑤胸膜肥厚28例（13.59％），均双侧分布；⑥支气管扩张16例（7.77％），与蜂窝状影相伴行；⑦肺气肿13例（6.31％），亦与蜂窝状影相伴行；⑧心胸比例增大、肺动脉高压10例（4.85％）；⑨肺不张9例（4.37％）。
2.3 在普通X线胸片未发现异常、而HRCT发现肺、胸膜有改变的63例SLE患者中，肺、胸膜病变均较轻微，主要为：①小叶间隔增厚11例，主要分布在肺部外围；②磨玻璃影8例，亦主要分布在双肺的外围，部分呈弥漫性分布；③蜂窝状影及索条状影8例，主要位于中、下肺野的外带；④细支气管扩张8例；⑤胸膜肥厚1例，均双侧分布。
2.4 重复HRCT扫描：重复HRCT扫描的39例患者均表现为肺间质病变，患者经激素加免疫抑制剂治疗后6个月复查，其中有18例肺部病变好转（46.15％），其余21例患者肺部病变无明显改变（53.85％）。而在重复普通胸片下肺间质病变只有7例好转（17.95％），另32例无明显改善（82.05％）。两者相比较，HRCT的检出率明显高于普通X线胸片（P＜0.01）。
3 讨 论
结缔组织病（connective tissue diseases , CTD）是一种主要侵犯全身结缔组织和血管的自身免疫性疾病，主要包括SLE、SS、pSS、PM、DM、MCTD等，多器官受累是其临床的最主要特征之一，呼吸系统亦不例外。呼吸系统中的各个器官，尤其是肺和胸膜含有丰富的胶原、血管等结缔组织，因此，CTD经常会侵犯肺及胸膜，部分患者，呼吸系统的受累可发生在其他常易侵犯的系统，如关节、肌肉、皮肤等受累之前，甚至以呼吸系统为首发症状。CTD一旦累及呼吸系统，将直接影响方案的制定和对预后的判断［1］。因此，早期发现CTD的呼吸系统病变十分重要。
早在1999年我们曾报道SLE患者肺、胸膜损害的普通胸片表现，发现有肺、胸膜受累的患者占整个SLE患者的75.34％［3］，即SLE患者的肺及胸膜受累十分常见。同时，SLE患者的肺及胸膜损害形式多样，轻重不一。因此，部分患者的肺部病变很轻微时，尤其是在某些早期病变阶段，普通X线胸片上则不能发现异常。肺部HRCT则能弥补普通胸片的上述不足，HRCT有较高的敏感性，对肺及胸膜较小病变的发现，尤其是在诊断普通X线不能发现的早期、轻微病变方面，具有无比的优越性［2］。如HRCT能精确地判断肺内有无不规则线状影、细网状影、小叶间隔是否有增厚、细支气管是否有扩张等。
CTD患者肺、胸膜受损的机制目前尚不十分清楚，可能与循环免疫复合物的局部沉积有关［1］。CTD患者机体产生大量的免疫复合物，这些免疫复合物可沉积在肺部血管周围，引起血管炎和血管周围炎，随后逐渐波及肺间质和肺实质，引起肺间质、肺泡的渗出样病变及纤维蛋白样变性或坏死，同时伴有淋巴细胞的浸润。随着CTD病程的延长，患者可出现慢性肺间质的改变，严重时双肺呈蜂窝状改变。在肺部HRCT下，CTD的肺、胸膜改变主要包括小叶间隔增厚、胸腔积液、磨玻璃影、蜂窝状影及条索状影、胸膜肥厚、支气管扩张、肺气肿等。其中，磨玻璃影的病理基础主要是肺泡壁及肺间质的轻度增厚或肺泡腔内被液体、细胞等充盈；而蜂窝状影及条索状影则主要为肺间质的纤维组织增生及单核巨噬细胞浸润，随后肺泡结构受到破坏，气管结构变形，细支气管不同程度的被动扩张等。
普通胸片是肺、胸膜疾病最常见的诊断方法，典型的肺、胸膜病变在平片上表现包括肺间质病变、胸腔积液、胸膜肥厚、肺部片状浸润阴影等，但早期的肺、胸膜病变，如磨玻璃影、轻微蜂窝状影等在平片上很难发现。本组病例中便有63例CTD患者平片正常而肺部HRCT发现异常，其主要改变包括小叶间隔增厚、磨玻璃影、蜂窝状影及索条状影、细支气管扩张等方面，即肺部HRCT对上述细微改变具有很高的敏感性。另外，CTD患者的肺间质改变经治疗后很难较快、完全吸收，普通X线胸片在评价药物疗效方面很难奏效，而肺部HRCT则因为其对肺间质等细微改变的识别具有很高的敏感性，因此可作为CTD患者肺、胸膜病变药物疗效评价的较好指标之一。
总之，HRCT对肺、胸膜病变的诊断具有较高的敏感性，是临床上明确CTD患者是否合并有肺、胸膜病变较理想的检查方法，同时也对CTD患者肺、胸膜病变药物疗效评价提供一定的帮助。
【】
［1］ 蒋明，朱立平，林孝义，主编. 风湿病学［Ｍ］. 北京：技术出版社，1995．640-655．
［2］ Muller NL. Clinical value of high resolution CT in chronic diffuse lung disease［Ｊ］. AJR,1995,157:1163-1170．
［3］ 楮爱春, 刘冬舟, 陈国忠. 系统性红斑狼疮肺、胸膜损害110例［Ｊ］. 临床内科杂志,1999, 16(2): 98-99．
