桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的外科治疗

【关键词】  桡骨

    摘 要：目的：探讨桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术方法及临床效果评价。方法：对1999年1月到2004年1月通过手术方法治疗桡骨远端粉碎性骨折的42例病例进行分析。按AO原则分型，根据不同的类型分别采用T板螺钉内固定，简单内固定加外固定架固定及单纯外固定架固定。结果：  42例患者全部随访，功能满意35例（83.3％），可6例（14.3％），不满意1例（2.4％）。结论：桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折通过手术的方法，能最大限度地恢复桡骨与尺骨的相对长度，关节面的平整、掌倾角及尺偏角，术后配合合理的康复锻炼，能使腕关节功能达到最大的恢复。

    关键词：      桡骨；      骨折；      粉碎性；      内固定器

    Surgical Treatment of Intraarticular Fracture and Comminuted Fracture of Distal radial Department of Orthopaedics

     Abstract： Objective： To investigate the operative methods and clinical evaluation of intraarticular fracture and comminuted fracture of distal radius. Method： From January 1999 to January 2004, 42 cases of operated intraarticular fracture and comminuted fracture of distal radius were analyzed. T plate fixation, internal fixation associated with external fixation and simple external fixation were utilized according to classification of AO. Result： All cases were followed-up, 35(83.3%) were satisfactory, 6(14.3% )fair and 1(2.4%) unsatisfactory.   Conclusion：Surgical treatment and postoperative reasonable exercises can restore satisfactory function of wrist joint because surgical treatment of intraarticular fracture and comminuted fracture of distal radial can restore the length of the radius relative to the ulna, articular surface, volar angulation and ulnar angulation at great range.

    Key words：      Radius;      Fracture；      Comminuted;      Internal fixator

    桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的1／6，也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症［1，2］。随着内外固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求，近年来对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗的报道较多［3］。自1999年1月至2004年1月，我们根据桡骨远端的解剖学特点，AO的骨折分类及患者骨质疏松等因素，采用切开复位“T”形板钉内固定、切开复位外固定架固定及切开复位克氏针内固定加外固定架固定的方法，对42例桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折进行手术治疗，取得满意的疗效。

    1      资料与方法

    1.1      一般资料：本组42例，男18例，女24例；年龄23～70岁，平均38岁；左侧14例，右侧28例。按AO桡尺骨远端骨折的分类：B1型（桡骨矢状面部分关节内骨折）3例；B2型（背侧Barton骨折）8例；B3型（掌侧Barton骨折）4例；C1型（桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折）14例；C2型（桡骨关节面简单骨折，干骺端粉碎的完全关节内骨折）8例及C3型（桡骨远端粉碎的完全关节内骨折）5例。

    1.2      手术指征及术式的选择：对B1、B2、B3及C1型骨折在闭合复位不满意时首选切开复位“T”形金属板钉内固定，对C2和C3型骨折首选切开复位外固定架固定，根据术中复位的满意情况决定是否加克氏针内固定。此外考虑受伤肢体的肿胀情况及全身对手术的耐受情况。本组行“T”形板钉内固定26例，单纯切开复位外固定9例，切开复位克氏针内固定后加外固定架固定7例。

    1.3      手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上。一般行腕部桡背侧切口，近端始于桡骨茎突以上6～8cm，远端达桡腕关节后向背侧呈“L”形切开。在桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带，将桡骨腕长短伸肌肌腱向桡侧、拇长伸肌肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧3～5cm桡骨，沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面，且可充分探查掌侧的碎骨块。然后在直视下进行骨折复位，复位时注意桡骨远端的长度及其掌倾角和尺偏角。在满足桡骨远端长度时，如形成骨缺损，行自体髂骨块移植。在满足上述条件的前提下，调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后进行金属板钉固定。根据骨折线的部位选择适当长度的斜“T”形 板置于桡骨远端的背侧，长度选取的标准是骨折近端骨干上可拧入3枚螺钉。金属板放置时注意远端应在桡骨关节缘近2～3cm，桡骨远端Lister结节影响金属板置入时可将其部分切除。对掌侧Barton骨折，行桡骨远端外侧切口，在桡腕关节面水平向掌侧弧形切开，将板钉置于桡骨远端的掌侧；对桡骨远端粉碎而无法行板钉固定的骨折，复位后行外固定架固定。如骨折端复位后相对稳定，即可用外固定架固定于腕关节45°掌屈位，完成手术；如骨折端不稳定，用2～3根克氏针进行内固定后，加行外固定架固定，同样将腕关节固定于掌屈45°位，术后10d调整至功能位。固定完成后伤口内留置引流条，关闭伤口。

    1.4      术后治疗：“T”形板钉内固定术后1d即时行指间关节及掌指关节的主动活动，包括拇指的屈伸活动。术后第2d拔除引流条减少伤口敷料后，开始进行腕关节功能锻炼。行外固定架固定的患者，术后10d将外固定架松开调解腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动。根据桡骨骨折恢复情况，一般于术后第6周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。