儿童肺结核临床分析

                      作者：曾丽翔，彭东东，王冬敏，李亚发

【关键词】  肺结核；儿童；

　　摘要：目的：探讨儿童肺结核的诊断和治疗方法，进一步提高儿童肺结核的诊治水平。方法：对1995年至2004年在汕头市结核病防治所就诊的56例儿童肺结核患者进行回顾性分析。结果：咳嗽48例（占85.7%），胸痛5例（占8.9%），无咳嗽、咳痰等呼吸道症状者8例（占16.7%），低热19例（占33.9%），纳差15例（占26.8%），盗汗12例（占21.4%），消瘦6例（占10.7%），乏力9例（占16.1%）。睡眠不安、精神不振2例（占3.6%）胸部X线正位片检查肺部结核病变52例（占92.9%），正位片检查无明显结核病变而侧位片及胸部CT显示肺内及肺门淋巴结结核病变4例（占7.1%）, 结核菌素试验强阳性27例（占48.2%），痰查结核菌阳性3例（占5.4%），淋巴结活检 5例（占8.9%）。26例治疗9个月后病变完全吸收，29例6个月后病变完全吸收， 1例因药物肝炎不能顺利完成治疗。满疗程临床治愈率98.2%（55/56）。结论：儿童结核病症状、体征不典型，易延误诊断，影响治疗效果。加强儿童肺结核预防工作，早期诊断，合理化疗，是降低患病率、提高治愈率的关键措施。

　　关键词：肺结核；儿童；治疗

　　Clinical Analysis of Child Pulmonary Tuberculosis

　　Abstract:Objective： Discusses the diagnosis and the method of treatment of the child pulmonary tuberculosis, further enhances the child pulmonary tuberculosis the diagnosis level. Method： The clinical data of 56 children with pulmonary tuberculosis  which receives a medical examination in the tuberculosis prevention Satation of Shantou from 1995 to 2004.Result： Coughs in 48 cases(85.7%),chest pain in 5 cases (8.9%), does not have respiratory tract symptom and so on the cough, expectorate in 8 cases (14.3%), low heat in 19 cases (33.9%), appetite is bad in 15 cases (26.8%), robs the perspiration in 12 cases (21.4%), becomes emaciated in 6 cases (10.7%), feels weak in 9 cases (16.1%). sleep is restless and spiritual dispirited in 2 cases (3.6%), the chest X-ray normal position piece examination lungs tuberculosis pathological change in 52 cases (92.9%), the normal position piece examination does not have the obvious tuberculosis pathological change, but to lean the position piece and in the chest CT demonstration lung and the lung hilus lymph node tuberculosis pathological change 4 cases (7.1%), the PPD test was strong masculine 27 cases (48.2%), the phlegm looks for the tuberculosis bacterium masculine gender 3cases (5.4%), the lymph node biopsy 5 cases (8.9%). 26 cases treated for 9 months the pathological change to absorb completely, 29 cases 6 months the pathological change absorbs completely. Because the medicine liver is poisoned 1 cases cannot smoothly complete the treatment. Full treatment course clinical cure rate 98.2%.Conclusion： The child tuberculosis symptom are atypical, It is easy to delay the diagnosis, affects the treatment result. Strengthens the prevent work of the child pulmonary tuberculosis,to early diagnosis and reasonable chemotherapy, is the essential measure to reduce the prevalence rate and enhance the cure rate.

　　Key words:Pulmonary tuberculosis;Child;Diagnosis;Treatment

　　据世界卫生组织统计，全世界每年约有900万新的活动性结核患者,每年有200～300万人死于结核病,约有17万儿童因患肺结核而死亡。 儿童肺结核病在我国属多发病。近年来，由于人们生活水平的提高及卡介苗的广泛应用，儿童结核病的患病率呈下降趋势。但因儿童结核病症状、体征不典型，易延误诊断，影响治疗效果。为提高该病的诊治水平，对1995年至2004年在汕头市结核病防治所就诊的56例儿童肺结核病人进行回顾性分析，报告如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料：５６例中男33例（占58.9%），女23例（占41.1%）,年龄3～7岁11例（占19.6%），7～14岁27例（80.4%），最小者3岁，最大者14岁。平均 8.5 岁。病程最短1个月，最长的病程2年。

　　1．2诊断依据：①结核菌素试验（ＰＰＤ）呈阳性或强阳性。②X线正侧位胸片或CT显示肺内原发灶或肺门、纵隔淋巴结肿大的证据。③痰或其他病理物内证实有结核菌。④血液或分泌物中结核抗体与PCR检测阳性。⑤有相应的临床症状和体征。尤其是结核中毒症状（咳嗽、低热、盗汗、纳差等）和/或有结核体外过敏表现，如眼角结膜疱疹，结节性红斑等。⑥结核密切接触史(尤其是痰菌阳性，空洞型肺结核病人)。⑦伴有肺外结核。⑧抗痨药物治疗有效。具备①②两项为诊断的必要依据，具备③为确诊依据［1］。其余各项为重要依据。

　　1．3治疗：痰结核菌阳性、胸片病变广泛伴有肺内播散及伴肺门、颈部浅表淋巴结肿大26例，使用2HRZ/7HR方案；其余病例采用2HRZ/4HR方案。即异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)。治疗过程中均定期摄胸片复查考核疗效，治疗前及治疗过程中检测肝、肾功能，血、尿常规并观察药物毒副反应。

　　2结果

　　2.1临床特点；咳嗽48例（占85.7%），胸痛5例（占8.9%），无咳嗽、咳痰等呼吸道症状者8例（占16.7%），低热19例（占33.9%），纳差15例（占26.8%），盗汗12例（占21.4%），消瘦6例（占10.7%），乏力9例（占16.1%）。睡眠不安、精神不振2例（占3.6%）颈部浅表淋巴结肿大23例（占41.1%）。

　　2.2影像学表现：胸部X线正位片检查肺部结核病变52例（占92.9%），其中胸片病变广泛伴有肺内播散3例（占5.4%），伴肺门淋巴结肿大23例（占41.1%）；正位片检查无明显结核病变而侧位片及胸部CT显示肺内及肺门淋巴结结核病变4例（占7.1%）。

　　2.3结核菌素试验（5TU皮内注射）结果：强阳性27例（占48.2%），一般阳性21例（占37.5%），阴性反应5例（占8.9%），3例未试。

　　2.4痰结核菌检查及淋巴结活检。经查痰找结核菌阳性3例（占5.4%）。淋巴结活检 5例（占8.9%）。

　　2.5结核病接触史：有结核病接触史21例（占37.5%）。

　　2.6卡介苗接种史：有卡介苗接种者23例（占41.1%），未接种或记录不清者33例（占58.9%）。

　　2.7治疗结果：26例治疗9个月后病变完全吸收，29例6个月后病变完全吸收， 1例因药物肝炎不能顺利完成治疗。

　　3讨论
　　
　　儿童肺结核病在我国属多发病，目前诊断主要根据症状体征、Ｘ线胸片、ＰＰＤ试验、结核病接触史等。儿童肺结核缺乏典型的症状、体征，多以咳嗽为主要症状（占85.7%），小部分表现纳差（占26.8%）、消瘦（占10.7%）、乏力（占16.1%）及性情改变等。易误诊为呼吸道感染或其它疾病［2］，延误诊断，影响效果。
　　 
　　胸部X线检查是诊断肺结核的基本手段。儿童肺结核典型Ｘ线胸片表现有:肺门/纵隔淋巴结肿大（占71.1%）,肺有浸润、云雾状渗出影(或结节),肺叶(肺段)性不张或实变,胸膜炎症或积液。早期儿童原发结核中毒症时，肺内外病灶难以被发现［3］。而原发性肺结核胸部X线表现典型的原发综合征少见，在急性进展阶段常见到原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎及其病灶周围融合成大片状阴影，易误认为肺炎，只有在炎症阴影吸收后才能见到典型的“双极像”或“亚铃像”。因此，只凭胸部X线表现，不结合临床易造成误诊或漏诊。
　　
　　儿童原发性肺结核的特点之一是易波及淋巴系统而引起颈淋巴结、气管、支气管及纵膈淋巴结肿大。本文56例中有23例（占41.1%）颈淋巴结轻度或中度肿大。因此，儿童的颈淋巴结肿大时，儿科医生应考虑结核病的可能。
　　
　　对儿童患者做结核菌素试验有助于早期诊断，减少漏诊。本文56例患儿中ＰＰＤ试验强阳性27例（占48.2%），一般阳性21例（占37.5%），阳性总例数48例（占85.7%）；阴性反应5例（占8.9%）。结核菌素试验强阳性反应的儿童说明已受结核菌的感染，要进一步做胸部X线等检查，了解有无临床结核病灶，若仅仅是结核菌感染，可以进行预防性治疗，以减少发病。同时应对其家庭成员进行体检，以及时发现传染源。56例患儿中ＰＰＤ试验阴性反应者5例（占8.9%）。机体处于变态反应前期、免疫系统暂时受干扰或抑制、细胞免疫功能下降等状态，均可出现假ＰＰＤ试验阴性，因此ＰＰＤ试验阴性不能排除结核病。应做结核复阳实验进一步判断。
    
　　新生儿接种卡介苗可以提高儿童对结核菌的特异性抵抗力，减少全身血行播散性结核病和结核性脑膜炎的发生。结核患儿多未接种卡介苗，本文未接种或记录不清者33例（占58.9%）。由于卡介苗保护力不比其它疫苗强，因此不能完全防止结核病的发生。从接种卡介苗，到体内产生免疫力，约需2个月时间。在此期间，孩子抵抗结核菌能力仍然不足，要注意避免接触痰中有结核菌、具有传染性的活动性肺结核病人。56例中有结核病接触史21例（占37.5%），均为家庭中结核病人，这些病人与患儿密切接触，易引起感染，查出后应隔离并同时治疗，以免再感染。加强儿童肺结核预防工作，提高卡介苗接种率及接种效果，做好传染源隔离，是降低儿童肺结核患病率的关键。

　　早期诊断，合理化疗，是提高治愈率的关键。对有结核密切接触史的儿童，结素试验反应强阳性者及结核抗体阳性者，特别是3岁以下的儿童可进行化学药物预防［4］。治疗用药的原则是:早期、适量、联合、、全程。治疗中要注意防止耐药和药物的毒副反应。56例儿童肺结核在治疗上采用6～9个月短程化方案，除1例因药物肝炎不能完成治疗外，均顺利完成治疗，满疗程临床治愈率98.2%(55/56)疗效满意。且以短程的治疗方案，患儿依从性较好。

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　　［1］彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学［M］.北京:医药科技出版社，2003．345．

　　［2］吴红兵，肖长生．104例儿童结核病误诊原因分析［J］.中国防痨通讯，2002，24(6)：358．

　　［3］彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学［M］.北京:中国医药科技出版社，2003．338．

　　［4］陈灏珠.实用内［M］.北京:人民卫生出版社，2004．506-51．