有创后序贯无创机械通气治疗重度COPD并呼吸衰竭患者的临床疗效观察
作者：丁宏辉，余天峰，黄建强
【关键词】 慢性阻塞性肺病;呼吸衰竭;机械通气
摘要：目的：探讨有创-无创机械通气序贯性脱机重度慢性阻塞性肺病临床疗效，评价序贯性脱机的可行性。方法：19例重度慢性阻塞性肺病患者在采用有创-无创机械通气序贯性脱机治疗，16例重度慢性阻塞性肺病患者传统方式治疗，分析并比较两组患者机械通气前APACHEⅡ评分、 PaO2/FiO2、ＰａＣＯ2、心率(ＨＲ)、平均动脉压(ＭＡＰ)及接受有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、重新插管率、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率。结果：有创-无创机械通气序贯性脱机治疗重度（COPD）疗效显著，序贯治疗组较对照组总机械通气时间差异无显著性，有创通气时间缩短（P<0.05），重新插管率明显低于对照组（P<0.05）。各项呼吸、循环指标优于传统脱机方式治疗。结论：无创机械通气能够达到支持肺泡通气、改善并维持氧合、缓解呼吸肌疲劳的目的，可显著降低有创机械通气和总机械通气时间，减少呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，使患者顺利脱机，减少重新插管。
关键词：慢性阻塞性肺病;呼吸衰竭;机械通气
The Clinical Observation in Severe COPD and Respiratory Failure by Using Sequential Non-invasive Mechanical Ventilation After Invasive Mechanical Ventilation
Abstract： Objective： To explore the clinical therapeutic effect and feasibility of sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Method: 19 patients with COPD underwent sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation,and 16 patients with COPD underwent conventional treatment ,to analyse and compare the APACHEⅡ score , PaO2/FiO2、ＰａＣＯ2, heart rate(HR),mean arterial and pressure invasive mechanical ventilation time ,total mechanical ventilation time,total length of stay and incidence rate of repeated tracheal intubation,the incidence rate of ventilator associated pneumonia（VAP）.Result: Sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD) had significant therapeutic effect, there was no significant difference of total mechanical ventilation time between the two groups ,the total mechanical ventilation time of sequential invasive mechanical ventilation shortened （P<0.05）and the incidence rate of repeated tracheal intubation in sequential invasive and non-invasive mechanical ventilation was lower than conventional treatment（P<0.05）,every index of respiration and circulation in sequential invasive mechanical ventilation were significantly improved compared with conventional treatment.Conclusion: Non-invasive mechanical ventilation can maintain the alveolar ventilation , improve the oxygenation and respiratory muscle fatigue, reduce invasive mechanical ventilation time and the incidence rate of total mechanical ventilation time and ventilator associated pneumonia（VAP）,it can help the patients successfully remove the respirator and reduce the repeated tracheal intubation.
Key words:Chronic obstructive pulmonary disease(COPD);Respiratory failure;Mechanical ventilation
呼吸衰竭、肺源性脑病是导致慢性阻塞性肺病 （COPD）患者主要死亡原因之一，重症呼吸衰竭患者往往需要气管内插管机械通气治疗，才有可能挽救生命，但感染控制后仍可能存在自主呼吸不能满足机体需要而继续使用机械通气，在延长的机械通气期间可能反复发生呼吸机相关肺炎（VAP）,导致脱机拔管困难,甚至造成呼吸机依赖而致撤机困难，延长了患者住院时间及费用。使用无创机械通气序贯有创机械通气治疗能有效解决上述弊端，本研究2002年5月至2005年5月采用在肺部感染控制窗［1］指导下有创-无创机械通气序贯性脱机治疗重度（COPD）患者有19例，取得良好疗效；与传统脱机方式的患者16例比较,评价序贯性脱机的可行性和临床治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料：19例序贯机械通气对象为住院的COPD急性发作、支气管、肺部严重感染、气道分泌物较多合并呼吸衰竭和肺性脑病患者。COPD诊断符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准［2］。肺部感染控制窗判断标准：把肺部感染控制窗判断标准［1］改进为:(1)Ｘ线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收;(2)同时伴有下列两项或以上指标:①体温下降并低于38℃,②外周血白细胞计数低于10×109/Ｌ,③痰量明显减少,痰色转白或变浅、黏度减低并在Ⅱ度以下。随机分为序贯治疗组和对照组。两组患者在研究期间,根据病情均及血气分析调节呼吸机各项参数，同时应用解痉平喘药物、糖皮质激素、予强有力足量抗炎治疗、化痰药物、营养支持综合治疗和物理治疗。两组患者治疗前一般资料见表1。
表1两组患者治疗前临床资料（略）
1.2治疗方法：治疗组初插管上机者采用常规机械通气行容量型辅助-控制通气方式(A/C)，待患者自主呼吸增强后即改为同步间歇指令+压力支持通气(SIMV+PSV)，见表2。
表2两组临床指标的对比（略）
1．2．1序贯治疗组治疗方法：判断肺部感染控制窗出现后,拔出气管插管,改用口鼻面罩双水平气道正压通气(ＢｉＰＡＰ)。根据患者呼吸情况调节吸气压力水平和吸氧浓度,使呼吸频率低于28次/ｍｉｎ,吸气潮气量在8ｍｌ/ｋｇ左右,维持指脉氧饱和度(ＳｐＯ2)大于90%,动脉血二氧化碳分压在45～60ｍｍＨｇ。所有病例首次接受无创机械通气时间应在2ｈ以上,以后随病情好转,逐渐缩短无创机械通气时间和降低吸气压力水平至每天机械通气时间小于2ｈ,吸气压力水平小于10ｃｍＨ2Ｏ,停止无创机械通气。
1．2．2对照组治疗方法：肺部感染控制窗出现后,继续按常规有创机械通气方法机械通气呼吸支持,以目前临床常用脱机模式压力支持(ＰＳ)模式脱机,逐渐减低吸气压力支持水平至≤8ｃｍＨ2Ｏ,使呼吸频率低于28次/ｍｉｎ,吸气潮气量在8ｍｌ/ｋｇ左右,维持ＳｐＯ2大于90%,动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ2)在45～60ｍｍＨｇ。常规脱机。
呼吸机相关肺炎(ＶＡＰ)诊断标准符合下列条件诊断ＶＡＰ:①Ｘ线胸片原有肺部浸润阴影扩大或出现新浸润阴影;②痰性状改变,出现脓性痰液;③痰培养出现新病原菌;④同时合并下列两项之一,①体温大于38℃或②外周血白细胞计数大于10×109/Ｌ。
重新插管标准：按常规标准，病情加重，出现ＰａＣＯ2>70ｍｍＨｇ或ＰａＣＯ2上升5～10ｍｍＨｇ，PH下降0.05～0.1；出现神志障碍；ＰａＯ2<45ｍｍＨｇ［3］。达到其中一项即判定重新插管。
1．3观察指标记录序贯组和对照组机械通气前,患者的年龄、性别、ＡＰＡＣＨＥⅡ评分等一般情况。记录通气及氧合指标PaO2/FiO2、ＰａＣＯ2、以及循环指标心率(ＨＲ)和平均动脉压(ＭＡＰ)。记录两组接受有创机械通气时间、总机械通气时间、总住院时间、重新插管率、VAP发生率。
1．4统计学处理：以ＳＰＳＳ10.0统计软件包进行数据处理,所有数据以均值±标准差(±ｓ)表示。均数比较采用ｔ检验,率比较采用卡方检验,Ｐ<0．05为有统计学差异。
2结果
2．1一般情况研究期间共有35例患者入选,其中、序贯治疗组19例,男11例,女8例,平均年龄(60±13)岁。对照组16例,男10例,女6例,平均年龄(59±10)岁。入选时序贯治疗组和对照组ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、PaO2/FiO2、ＰａＣＯ2、ＨＲ和ＭＡＰ等差异无显著性(表1)。
2．2序贯治疗组和对照组机械通气时间和住院时间、序贯治疗组与对照组有创机械通气时间分别为(76.4±8.5)h和(140.5±14.4) h,(Ｐ<0．01);总机械通气时间分别为(165.8±12.2) h和(140.5±14.4) h,(Ｐ<0．05)。序贯治疗组总住院时间 (18±4)ｄ,与对照组的 (25±6)ｄ相比,明显缩短(Ｐ<0．01)。重新插管率：序贯治疗组为15.8%，对照组为33.8%(Ｐ<0．05)。
2．3序贯治疗组和对照组ＶＡＰ患病率和住院病死率：序贯治疗组ＶＡＰ患病率(7．8%)与对照组(22.5%)相比明显降低(Ｐ<0．05);住院病死率序贯治疗组为17．6%,对照组为18．7%,两组差异无显著性(Ｐ>0．05)。
3讨论
近年来，无创机械通气特别是BIPAP 呼吸机已广泛应用于临床，对纠正轻、中度COPD患者呼吸衰竭取得满意疗效，但对于合并肺性脑病或呼吸道分泌物较多而咳嗽无力的患者，无创机械通气虽然能够解除呼吸肌疲劳，但因气道不通畅或中枢驱动弱，使患者无法很好配合无创通气，强制使用无创通气反而会加重病情，对于意识不清的重症患者更是禁用，对于此类患者应首先在气管内插管先行有创机械通气，迅速清除气道痰液，通畅气道，纠正低氧血症。但随着有创通气时间延长，随之容易产生并发症，大部分患者通气4～5d后很难避免VAP的发生，使通气时间延长，部分患者出现呼吸机依赖，导致撤机困难。故在保证通气疗效前提下，缩短气管内插管时间，能明显减少并发症产生。
近年来发现有创机械通气初期，只要加强有效抗感染，结合祛痰、平喘等综合治疗，必定会早期出现肺部感染控制时间段，即所谓肺部感染控制窗，感染控制窗具体持续时间尚无定论，可能持续1～2d，有些患者可能更短，本研究不过分强调胸片阴影的明显吸收,当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明肺部感染控制窗出现。此阶段应把握时机，尽可能拔除气管内导管，序贯改用无创机械通气（BiPAP呼吸机），因为气管内插管机械通气时，COPD患者呼吸需克服气管导管阻力，加重呼吸肌负担，而无创正压通气是解决这一问题可能有效的方法［4］，且无创机械通气能较好解除 COPD患者高碳酸血症及低氧血症引发的呼吸肌疲劳［5］，从而增强患者咳痰等气道自洁能力。另一方面,实施无创机械通气,无需建立人工气道,声门可保持关闭,保留呛咳等气道自我保护能力,避免口咽部或声门下间隙寄居细菌误吸,患者可经口进食,避免鼻饲流质返流所致误吸。ＶＡＰ患病率减低又可促进缩短机械通气时间、住院时间、降低住院费用。
无创机械通气能够达到支持肺泡通气、改善并维持氧合、缓解呼吸肌疲劳的目的。重新插管率序贯治疗组为15.8%，对照组为33.8%。说明序贯治疗明显减少重新插管率，使病人脱机成功，这与Hibert等的研究成果一致［6］。本文资料显示有创通气、序贯治疗组改用无创机械通气2ｈ后可显著降低有创机械通气和总机械通气时间，减少VAP的发生。
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［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：137．
［3］刘又宁，陈良安，俞森洋.机械通气与临床［M］.北京：出版社，1998.6．
［４］李立斌，夏怡，崔巍. 慢性阻塞性肺病急性期病人对呼吸机依赖的原因及对策［Ｊ］.急诊医学，1999，8（2）：90．
［5］Maria Montes De OCA,Bartolome R Celli. Respiratory muscle recruitment and exercise performance in eucapnic and hypercapic severe chronic obstructive pulmonary disease［Ｊ］. Am Respir Crit Care Med,2000,161(3):880．
［6］Hibert G,Gruson D ,Portel C,et al.Novivasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respirtory insufficiency［J］.Eur Respir,1998,11:1349-1353．
