肺炎支原体肺炎及肺外并发症探讨

【关键词】  肺炎；支原体；并发症；川崎病

　　［摘要］ 目的：探讨肺炎支原体肺炎(MPP)及并发症特征及诊断要点。方法：对2004年3月至2006年3月其间，山西省中医学院中西医结合儿科349例根据支原体抗体等测定确诊为肺炎支原体感染患儿的临床资料进行分析、。结果：本组349例患者中，24例仅限于上呼吸道感染及急性支气管炎，325例确诊为MPP，均有不同程度、不同系统的肺外并发症，4例表现为典型的川崎病(KD)，1例表现为传染性单核细胞增多症及血液系统异常等较严重而复杂的并发症，102例患儿合并有不同程度的心肌损害，34例患儿并发典型的哮喘发作等。结论：肺炎支原体感染大多侵犯肺部，但其肺部并发症多且严重，可涉及多个系统及多个脏器，而且此感染常年均可发病，发病年龄越来越小，本组病例中年龄最小的仅3个月，不仔细观察病情变化，综合分析病情特点，易造成临床误诊、漏诊，给临床诊断及带来不利因素。

　　［关键词］ 肺炎；支原体；并发症；川崎病

　　肺炎支原体肺炎(MPP)是儿童呼吸道感染较常见的疾病，发病机制不十分清楚，重症MPP肺损伤可能与增强的细胞免疫有关。肺炎支原体感染全年均可发病，以冬季、春季多见，以往多见于儿童及青少年。近年发病年龄越来越小。10年前，笔者统计该病发病年龄以学龄期儿童为主，最小年龄为18个月，在太原地区2005年秋季至2006年春季本病再次流行时，不仅发患者数较前次明显增多，发病年龄也趋于低龄化，本组最小年龄为3个月。婴幼儿发病者，以喘息症状居多，病程长，易反复发作，且肺外并发症较前多见，并发症可涉及多个系统及多个器官，例如：川崎病(KD)、传染性单核细胞增多症等较严重而复杂的并发症，在以往的报道中并不多见。现将我院儿科从2004年3月至2006年3月349例肺炎支原体感染及并发症资料报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　病例来源于2004年3月至2006年3月期间，在我院儿科住院治疗患儿，共349例，其中男170例，女179例，发病年龄3个月～15岁，主要病例集中在当年秋、冬季及次年春季。全部病例均有3 d以上热程，热型不定，伴有咳嗽、咽痛、全身不适等呼吸道感染症状，就诊前均使用过青霉素类、头孢类及抗病毒类抗生素治疗3 d～5 d而无效。

　　1.2　方法　全部病例入院后即拍胸片、查血常规、尿常规、便常规、支原体抗体、心肌酶系列、肝功能5项、C反应蛋白、免疫球蛋白、血沉等，根据患儿热程及临床症状，再查相关项目，以除外风湿热、结核等发热性疾病。

　　1.2.1　支原体抗体检测　取静脉血清150 μl，用福建省三明市蓝波生物技术研究所提供的金标免疫斑点试剂检测。

　　1.2.2　全血常规检查，白细胞降低49例，稍增高28例，正常272例，血红蛋白轻度下降156例，血小板降低15例，增高87例，中性粒细胞增高178例，降低52例，正常119例，网织红细胞增高12例，血沉增快176例。

　　1.2.3　其他辅助检查　全部病例均拍胸片，提示有弥漫性网状阴影或不整齐云雾状肺浸润270例，有大片状影16例，合并胸腔积液11例，仅有肺纹理粗重48例，X光片未见异常15例。谷丙转氨酶轻～中度增高27例，C反应蛋白>10 mg/L25例，心肌酶各项轻～中度增高154例，其中以LDH、CK及CKMB增高为著；免疫球蛋白3项IgA、IgG、IgM增高29例；IgA降低18例，尿蛋白±～+30例，潜血(+)14例；便脂肪球+～3+103例。

　　1.2.4　诊断标准　均符合MPP(包括急性支气管炎)诊断标准：持续剧烈咳嗽，X线可见远较肺体征为著;白细胞大多正常或稍高，血沉多增快;体温38 ℃～40 ℃，热型不定;血清特异性抗体检测阳性;青霉素类治疗无效。

　　2　结果

　　MPP时合并不典型皮疹及皮丘疹25例，并有肌肉痛及大关节疼痛102例，呕吐、腹痛、腹泻者150例；肝损害27例；轻度贫血156例；心肌损害154例；急性粒细胞减少症49例；KD 4例；传染性单核细胞增多症1例；中毒性脑病13例，哮喘发作32例，并胸腔积液11例。

　　3　讨论

　　MPP是学龄儿童及青年常见的一种肺炎。近年发病年龄越来越小，临床上婴幼儿病例也不少见［1］。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的、能独立生活的、最小的病原微生物，主要通过呼吸道传播，常年均可发病，每隔3 a～5 a发生一次地区性流行，且持续时间较长。本组病例中，有25例患儿反复发生感染，半年期间住院3次；2例学龄儿童反复发生MPP并心肌炎，以致休学1 a。该病不仅可以侵犯呼吸系统，同时可伴发多系统、多器官损害，本组病例中即有皮肤黏膜、胃肠道、血液、泌尿系统、心肌、肝脏等多种并发症，在此举几例典型病例，供大家。例1：韩××，男，13岁，主因发热8 d住院，体温呈弛张热型，已用青霉素、氧哌嗪青霉素5 d，改用先锋霉素类、病毒唑静脉点滴3 d，体温持续不降，伴咳嗽、恶心、呕吐、腹部不适、不思饮食、嗜睡、心慌、胸闷等，曾有一过性皮疹。查体发现颌下淋巴结肿大3枚～4枚，有轻压痛，咽充血，双扁桃体肿大，肝大肋下2 cm，入院后查支原体抗体阳性，冷凝集试验1∶128，血沉118 mmh1，白细胞16.2×109/L，淋巴细胞70%，并可见异常淋巴细胞15%；心肌酶各项及谷丙转氨酶均异常增高，拍胸片可见右肺下野大片状阴影，按MPP合并传染性单核细胞增多症给予阿奇霉素、阿昔洛玮抗感染，辅以对症支持治疗9 d，病愈出院。例2：郗××，女，7岁，主因发热1周住院。伴有精神萎靡、不思饮食、恶心、呕吐、无咳嗽，曾在外院用青霉素、病毒唑等治疗无效，查血白细胞2.4×109／L，疑“血液病”收入院。入院后查支原体抗体阳性，血沉稍高，CRP正常，血白细胞2.6×109/L，分类中淋巴细胞67％，轻度贫血，拍胸片、心电图均无异常，未见皮疹及淋巴结肿大，按支原体上呼吸道感染给予阿奇霉素、清开灵药抗感染，以及对症治疗，第3天，体温降至正常，精神、食欲明显好转，1周后复查血白细胞6.3×109/L，痊愈出院。例3：赵××，女，3岁，主因发热伴咳嗽5天住院，查支原体抗体阳性，拍胸片提示肺炎，按MPP治疗3天后，体温仍不降，精神食欲极差，不能平卧，躯干部出现大小不一的红色皮丘疹，体温高时出现，体温降时渐消退，瘙痒，颌下淋巴结肿大2枚，约1 cm×1 cm，双眼球结膜充血，嘴唇红，皲裂，咽峡部充血明显，杨梅舌、掌跖心皮肤潮红，指趾端硬肿，心音钝，心肌酶各项增高，血沉114 mmh1，CRP 56 mg／L，血小板＞300×109/L，复拍胸片，右侧胸腔大量积液，考虑系支原体肺炎并大量胸腔积液，KD，胸腔穿刺抽取淡黄色胸水350 ml，给予丙种球蛋白1 g／kg，连用2 d，加服阿司匹林、潘生丁等。2天后，体温降至正常，精神好转，恢复期出现肛周脱屑，趾端膜样脱皮，复查胸片，胸腔积液吸收，原大片状肺炎处于吸收恢复期，血小板由540×109/L渐降至235×109／L，二维超声心动图2次均未见冠状动脉异常，共住院治疗3周，复查血沉、CRP、心肌酶等均正常，阿司匹林减量后出院治疗，定期复查，继续随访中。例4：陈××，女，1岁，主因发热6 d入院，病初曾疑“幼儿急疹”，注射“先锋霉素V、三氮核苷唑”3 d，无效，体温持续不降，未见皮疹出现，住院后查支原体抗体阳性，血常规、肝功能正常。渐出现双眼结膜充血，口唇干燥、皲裂、鲜红，颈旁、耳后淋巴结肿大，口腔黏膜充血，杨梅舌，指趾端硬肿，掌跖足心皮肤潮红，拍胸片除外MPP，血小板计数逐渐升高，最高达523×109/L，按支原体上呼吸道感染并KD给予常规治疗，病情渐好转，10天后痊愈出院，二维超声波心动图未见冠状动脉异常，继续随访中。在本组病例中，12例既往有哮喘史的患儿由于支原体感染而诱发哮喘发作；20例以喘息为首发症状就诊，用青霉素等抗生素治疗无效，改用阿奇霉素后奏效。值得一提的是，本组病例中，1岁以内小婴儿占20%，最小1例仅3个月，而且小婴儿病例气喘较明显，伴有低氧血症、中毒性脑病、心肌损害，本组有10例发生心功能不全的均系1岁以内小婴儿；有16例(8对)双胞胎患儿同时或前后反复交叉感染，住院均在2次以上。肺炎支原体特异性IgM抗体在病后3 d即可升高，病后2周大部分消失，对早期诊断支原体感染有价值，临床工作中，部分患儿热程长，就诊时已远远超过2周，此时，查支原体抗体阴性，但用阿奇霉素治疗很快奏效。还有的病例，入院初查支原体抗体 阴性，数天后复查方出现阳性反应，因此，对这种不利于临床诊断的“假阴性”病例应引起足够的注意。支原体感染后可长期寄居在咽部，有时成为携带状态，因而从咽拭子检测的病原体不能直接代表肺部病原体，而血液中肺炎支原体不存在携带状态，所以同时用PCR检测血中肺炎支原体，则敏感性和特异性均增高，临床价值大［1］。目前认为，免疫学发病机制在MPP中起着重要作用，体液免疫和细胞免疫共同参与了MPP发病过程［2］。重症MPP肺损伤可能与增强的细胞免疫有关，故用类固醇皮质激素治疗有效。KD是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，目前认为是一定易患宿主对多种感染病源触发的一种免疫介导的全身性血管炎，在急性期存在明显的系统性免疫激活，虽然此病病因尚未明确，也有学者提出支原体是致病源，但未得到证实。二者虽没有直接的因果关系，但都与免疫激活有关，均可使血清中IgM、IgA、IgG、IgE增高。KD急性期发生明显的血管免疫炎症反应，血管内皮细胞的活化和血管通透性增高，是导致KD时冠状动脉病变发生的关键［3］，而此病变是KD最严重的并发症，在不少国家KD已取代风湿热成为引起小儿后天性心脏病的主要原因［4］。近年，不典型KD越来越多，且发热、结膜充血、皮疹、颈淋巴结肿大也可见于许多疾病，年龄越小临床表现越不典型，本文报道例4，该患儿始终无皮疹出现。尽管KD时仅有20%～40％的病例在用超声心动图或冠状动脉造影可查出有冠状动脉改变，缺乏普遍意义，但在KD急性期普遍存在不同程度间质性心肌炎［5］。因此，早期诊断、早期治疗，保证心肌供血非常重要。MPP可引起多系统、多脏器损害，而KD同样可以表现为多种症状，如发热、腹胀、黄疸、肝脾肿大，笔者就曾接诊过这样1例患儿，还可同时出现肺炎、肝功能损害、水肿、高血压、血尿、心肌炎等多种表现形式。不难看出MPP与KD在临床上有许多相似之处，所致并发症多且严重，应当引起临床医师的重视，减少或避免延误诊断。

　　参考：

　　［1］　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2002:698 704，1204.

　　［2］　王俊，韩晓华，杨柏松.肺炎支原体肺炎患儿血清及诱导病中白细胞介素4及r干扰素的测定［J］.实用儿科杂志，2005，20(9)：543.

　　［3］　张伟，李秋，赵晓东，等.川崎病发生冠状动脉病变危险因素的Logistic回归分析［J］.中国实用儿科杂志，2006，21(1)：51.

　　［4］　张乾忠.某些川崎病病例易被延误诊断的原因及分析［J］.中国实用儿科杂志，2005，20(6)：329.

　　［5］　孙东明，王宏伟，施虹，等.大剂量维生素C对川崎病急性期肱动脉血流介导扩张反应影响的临床观察［J］.中国实用儿科杂志，2005，20(6)：342.