38例老年股骨颈骨折患者的康复训练及护理体会

【关键词】  老年股骨

    我院自2002年1月至2005年1月共收治38例老年性股骨颈骨折患者，通过及护理，效果满意。经验及体会小结报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  病例资料  本组病人38例，其中男17例，女21例，年龄60岁~80岁。骨折前合并有高血压13例，糖尿病9例，慢性支气管炎6例。

    1.2  骨折部位分型及治疗方法  头下型骨折8例，头颈型骨折11例，经颈型骨折14例，基底型骨折5例。其中保守治疗5例，加入螺纹钉和多根螺钉内固定治疗25例，行股骨头和全髋置换术8例。本组病人住院时间最长45 d，最短15 d，经精心治疗和护理疗效满意，全部痊愈出院。

    1．3  康复方法  早期康复：早期康复对高龄股骨颈骨折病人术前准备 ，手术的成功和患肢的功能康复至关重要。采用的方法：患肢股四头肌每次收缩和舒张为1个单元，每次15单元~30单元，3次/d~4次/d，每次收缩持续30 s~1 min；患肢踝关节的背伸,跖屈运动时，要求以病人最大的耐力维持，但不引起疼痛为原则。主动运动时方法1和方法2可交替采用，也可同时进行；力量、时间、速度、耐力从小逐渐增大，根据病人的自身感觉而定。早期康复：时间可在外伤后24 h，或者术后拔除引流管后开始。后期康复：对高龄术后病人的后期康复，要求活动量不断增大增强，但在此期间要密切观察病人的病情变化，千万不能急于求成，根据手术方式的不同，术后3 d～7 d，在原有活动范围上给予使用下肢关节功能康复器(CPM)。将病人患肢置于CPM架上，力求位置准确，感觉舒适。CPM有6档功能位，每1档可使膝、髋关节屈曲15度。从第1档开始，2次/d~3次/d，每次1 h～2 h,根据恢复情况2 d~4 d增加1档。加档时护士必须在旁观察数分钟，病人无特殊不适才能离开。进行患肢康复运动时。嘱病人伸直患肢膝关节进行抬腿练习，此运动可提高股四头肌的肌力双上肢，健侧下肢同时进行协同运动，促进全身运动，增强老年人对骨折康复信念。出院后康复：老年股骨颈骨折是骨科中骨折愈合时间较长的骨折部位。出院后需在家继续进行康复锻炼。出院前需详细讲解并指导在家康复训练的方法和安全措施，留有联系电话和家庭地址，随时了解和指导康复训练，以求良好的康复效果。

    2  护理体会

    2．1  心理护理

    2．1．1  建立良好的护患关系  关心和尊重老年患者，注意礼貌和态度，老年患者的反应一般比较缓慢，思维和语言表达能力也不象年轻时那样连贯和流畅，因此应注意观察老年患者的全身情况，在生活上多给予关心和照顾。对不能很好地配合治疗者，要做耐心、仔细的劝说工作。老年人心理负担重，对预后缺乏信心，对此，护理人员要关心、鼓励患者，同时要做好患者的生活护理。术前向患者详细介绍术前准备、术中配合及术后可能出现的不适及注意事项，使患者对手术有较全面的了解，从而积极配合治疗及护理。多数老年骨折患者不适应病房环境，加之对医护人员的生疏，交感介质的分泌增加，影响康复，老年人都希望自己健康长寿，突如其来的骨折，给老年人的心理造成沉重打击，因失去活动的独立性而焦虑不安，结合老年人的心理特点，从患者进入病房开始，多进行非医疗性活动的接触，注重感情上的沟通，认真询问和倾听患者所焦虑的问题，与患者交往中应注意使用礼貌得体的语言，回答问题时要清楚易懂，表现出对老年人的尊重和诚心，让患者很地在心理上感到温暖，对于那些心理障碍较重的患者，还应该耐心进行疏导，做好病情的解释及暗示治疗，满足其需要，增强战胜疾病的信心。主动配合治疗及康复护理。

    2．1．2  护士对老年病人的生理、心理及社会等方面的需求要全面认识  掌握其共性的同时，应注意每个老年病人不同的需求特点，给予个体化护理，可收到“事半功倍”的效果。护理人员生活上处处给予无微不至的关怀和照顾。患者的需要得到了满足，感觉到了温暖，改变了态度，增加了信心积极配合手术。事实说明，良好的护患关系具有支持和加强病人的防御功能，起到促进治疗的作用。老年人各器官机能下降、合并症多，因此对患者伤前的健康情况要全面了解，患者一入院护士就要与其交谈，认真细致地查体，并进行机能评估。包括：心理状况、接受能力、对疼痛的敏感性及是否合并老年性痴呆等，以此评估患者是否能接受康复指导及接受程度。生理机能评估，肝肾功能是否正常，有无合并糖尿病及心肺脑等疾病，作为评估运动时间和运动量的依据。是否合并其他处骨折、骨性关节炎及老年性骨与关节的退行性变，以防顾此失彼。根据患者的个体差异，综合分析，制定康复护理计划，地安排锻炼时间，方法合理得当，让患者乐意接受。

2．2  专科护理

2．2．1  牵引护理  皮牵引和骨牵引是股骨颈骨折常用的牵引方法。牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大。骨牵引时将患肢放在勃郎氏架上，肢体呈外展内旋位。保持上半身处于床纵中轴线上，患肢外展20°～30°。皮牵引时，为防止患肢外旋可同时穿“丁”字鞋。皮牵引重量不宜超过5 kg。骨牵引者，其牵引重量视情况适当调节，维持量一般为体重的1/7。牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱。

2．2．2  保持引流管通畅  经常检查负压球是否存在负压，引流管有无受压或扭曲，管腔内有无血块堵塞。注意观察引流液的颜色和量并记录。在进行护理工作及使用便器时防止引流管被牵拉脱出。

2．2．3  预防骨牵引针眼感染  保持针眼干燥、清洁。针眼处不需覆盖任何敷料，每天用酒精棉球涂擦1次即可。针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓。

    2．3  加强并发症的护理  既往股骨颈骨折特别是老年性股骨颈骨折的病人，大多数死于并发症的恶化。因此护理应特别注意。骨折患者卧床时间长，活动量小，肠蠕动减弱，易引发便秘。因此，我们针对不同患者给以高营养、富含多种维生素的粗纤维食品，如海带、紫菜、芹菜、蜂蜜等。由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松，应注意适当补充钙剂及维生素D，多吃牛奶、豆腐等含钙丰富的食品。降压药剂量适宜，一般为常用量的1/2或1/3达到控制血压维持稳定水平，注意防止诱发血压升高的因素，如病人疼痛睡眠不佳适当给予止痛和镇静剂，避免血压升高。对合并有糖尿病的病人，要控制饮食。由于外伤的应激反应，非糖尿病的病人，血糖也常常偏高，因此伤后2周内每日至少测血糖1次。糖尿病病人的抵抗力低，容易感染，故应注意其口腔及皮肤卫生，尤其对长期卧床的病人，更应注意防止褥疮形成。如有皮肤破损应及时处理。应用胰岛素时，做到剂量准确。对伴有慢性支气管炎患者(占7．85％)，适当应用抗生素，鼓励病人用力咳嗽、咳痰，多变动体位，每天给予扶起，叩背以促进排痰。行超声雾化吸入，液化黏稠痰液或口服祛痰合剂，以利痰液排出。牵引病人由于长期仰卧，骶尾部、足跟等部位受压过久，最易产生褥疮。间歇解除局部皮肤受压是预防褥疮的重要措施，而定时翻身则是最简单而有效的手段。采用腰背部间断牵引加身下置海绵垫以减轻骶尾部压迫的新方法，是有效的预防老年股骨颈骨折病人褥疮的措施。建立翻身卡，每2 h翻身1次，骨突部用50％酒精或红花酒精按摩。保持皮肤清洁干燥，早晚各用温水擦浴。会阴部有大小便污染时随时清洗。给病人翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拽病人，以防擦伤病人皮肤。加强泌尿道的护理。对留置尿管者，用1∶5 000呋喃西林溶液300 ml～500 ml冲洗膀胱，每日3次，每天更换尿袋1次。女病人用0．1％新洁尔灭擦洗外阴2次。老年人怕麻烦不愿饮水，应注意鼓励病人多饮水，每日2 000 ml~3 000 ml。每日尿量应保持在1 500 ml以上，达到生理性冲洗，促进细菌的排出，预防泌尿系感染和结石。鼓励病人利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活动量，促进深呼吸，增加肺活量，必要时给予行超声雾化吸入，以利稀释痰液，预防呼吸道感染。适当应用血管扩张剂，如低分子右旋糖酐和抑制血小板凝集药物肠溶阿司匹林50 mg口服，每天1次。促进全身血液循环，预防血栓形成。

    2．5  功能锻炼  骨折治疗的最终目的是恢复功能，而功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系。加强对病人康复期功能锻炼的指导，术前、术后股四头肌收缩锻炼及足背伸、跖屈运动和术后CPM锻炼。使病人早日起床活动，减少卧床并发症。促进髋、膝关节功能恢复。术前术后康复是提高老年骨折病人功能康复的关键，不能因功能康复是康复科的治疗而耽误了临床康复的最佳时间。训练中，让病人边动边想象肌肉反应的感觉。护士在指导训练时要注意观察动作的正确性。在保持动作准确的前提下，逐渐增加动作的力量、速度和复杂性，并鼓励病人在运动时达到他能达到的最佳水平，使动作更加完美和协调，最终达到康复的预期目标。

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