高原新生儿肺出血的X线诊断
【关键词】 高原新生儿
［关键词］ 高原新生儿；肺出血；X线诊断
Xray Diagnosis of Plateau Neonate Hemorrhage
Key words:Plateau neonate; Hemorrhage; Xray diagnosis
在国内外医学中，关于高原新生儿肺出血(Neonatal pulmonary hemorrhage，简称NPH)的X线诊断缺乏特征性征象，笔者对有完整的X线及临床资料并经病理证实的50例(海拔在3 000 m以上)的NPH进行分析，着重阐述了其早期X线改变及演变，并对有关的鉴别诊断进行讨论。
1资料与方法
1.1一般资料 男37例，女13例，均为出生在海拔3 000 m以上的高海拔区，男女比例约2．85∶1。50例中，早产儿31例(占62％)，低体重儿(小于2 500 g)36例(占72％)，有宫内窘迫、羊水吸入史者16例(占32％)。于出生后14 d内发病者41例，其中≤2 d者24例，2 d～5 d 11例，6 d～14 d 6例。临床表现为50例均有突然出现的青紫、呼吸困难并进行性加重，其中体温不升伴不同程度硬肿症者34例，肺部闻及细音者39例，临终前24 h口鼻溢出鲜红色液体者28例(占56％)。
1.2方法 使用西德产西门子50 mAX线专用床头机对具有上述症状和体征的患儿均进行床边摄片及随访，摄仰卧前后位胸腹片，末次摄片距死亡时间均在24 h内，其中≤2 h 14例(占28％)，2 h~6 h 19例(占38％)，7 h～12 h 8例(占16％)，13 h~24 h 9例(占18％)，死亡后均进行病理讨论及插管分泌物化验，均符合肺出血诊断标准，其中对16例进行尸解，符合病例诊断。
2X线表现［1］
根据肺部有无原发病分为单纯型NPH(指肺部无原发病者)和复合型(指肺部有原发病者)。
2.1单纯型NPH，共17例 X线显示两肺纹理增深17例；肺野透光度减低12例，随访中6例呈“白肺”；斑片影或密度淡薄的雾状影13例，一侧者3例，一侧大片影2例，随访中斑片影分布弥漫；局限性气肿9例；支气管充气征6例，较局限；心影呈轻、中度增大者4例。
2.2复合型NPH，共33例
2.2.1伴有肺炎的NPH 30例 X线显示肺纹理增深30例；肺野透亮度减低12例，其中10例呈雾状，2例呈“白肺”；斑片影或密度淡薄的雾状影33例，随访中分布弥漫或融合成大片状影；一侧斑片影和/或大片影9例；局限性肺气肿24例，随访中5例消失，7例范围缩小；支气管充气征16例，较局限；心影呈轻中度增大者16例。
2.2.2伴有肺透明膜病(HMD)的3例 表现为两肺透亮度减低，网粒状结构伴左下肺广泛性支气管充气征，其中2例合并羊水吸入，两肺底呈局限性气肿和两下肺斑片影。随访中3例呈“白肺”，3例支气管充气征均消失。
2.2.3伴有先天性心脏病的NPH 2例 1例为室间隔缺损(VSD)，1例为复杂性畸形。心影明显增大，两肺透亮度减低伴两肺弥漫性斑片状影，两肺底局限性气肿，随访中肺透亮度进一步降低，斑片影进一步扩大，局限性气肿消失，心影较前更大，患儿均因家长要求放弃。
2.2.4伴有高原性心脏病的NPH 2例 心影呈进行性明显增大，以右室为主，经彩超证实。
3讨论
3.1X线分期及其病理基础 根据病变程度及X线征象演变的特点，结合临床病情改变，把NPH分为三期［2］：即水肿出血期；出血期；出血晚期。
3.1.1水肿出血期 单纯型NPH可表现为肺野透光度减低，肺纹理增粗、模糊、肺内带有小斑点状模糊影或密度淡薄的雾状影，心影增大，心胸比可达0．6左右。间质或肺泡出血的病理基础：由于缺氧和心衰使肺毛细血管通透性和肺循环流体静压增高，血浆外渗，以肺水肿为主要改变的同时局部肺泡及肺间质内有血液渗出。同时肺泡出血时，还伴有两肺或一侧肺的斑片状影和/或大片状影，以斑片状影多见。有时，可见较局限的支气管充气征和两肺底的局限性气肿，气肿系出血后代偿所致。复合型NPH由于肺部原发病存在，掩盖了NPH的X线征象，而以原发病的X线征象为主。如伴有肺炎时，由于肺部炎症，小气道痉挛和分泌物积聚而产生的阻塞性局限性气肿为主要伴随征象；伴有HMD时，则以网粒状结构伴广泛性支气管充气征为主要改变；伴有先天性心脏病时，则以心影增大伴肺充血为主要征象。NPH早期征象必须紧密结合临床并进行随访，笔者认为当一个新生儿，尤其是早产、低体重儿，临床病情突然加重并出现上述征象时，则提示NPH的发生。
3.1.2出血期 单纯型NPH肺野透亮度减低的同时伴有斑片状或云絮状影，密度均匀一致，边缘模糊不清，以两肺中内带为甚。心胸比率进行性增大，一般大于0．6。其病理基础是随病情的进一步加重，肺泡壁毛细血管基膜较广泛损伤，更多的血液进入肺泡及间质，心衰进一步加剧。此时临床病情也进一步恶化，呼吸困难，青紫加重，肺部可闻及广泛性细湿音，部分病例口鼻溢出鲜红液体。复合型NPH如伴有肺炎时由于与气肿存在对比，使得肺野透亮度降低的程度较单纯型轻，斑片影的分布呈弥漫性或呈融合病灶，与肺内出血灶的范围有关。随着病变的进展，原有的局限性气肿范围缩小。伴有先天性心脏病时心影明显增大出现心衰等征象。
3.1.3出血晚期 临终前改变，随着出血量的增加，肺部病变影的范围及密度进一步增深和扩大，呈大片状无结构的团絮状影。边缘模糊不清，也可呈一侧或两侧透光度消失的所谓“白肺”。心影、横膈常被遮盖，心胸比率无法测量。
3.2鉴别诊断 本病尚需与以下几种病症相鉴别。
3.2.1新生儿肺炎 肺炎的突出征象是阻塞性局限性肺气肿，其程度较NPH的代偿性气肿明显，范围广，同时，肺炎病灶分布常以小叶为单位，而NPH分布弥漫，且密度均匀，变化迅速。因此，短期动态观察有助于两者鉴别，肺炎出血停止时，病灶也很快吸收。
3.2.2HMD 部分NPH与HMD类似且易混淆。笔者认为有下列几点可供鉴别，发病时间：HMD限于生后12 h内，NPH则不定；肺透亮度降低：前者是在网粒状结构基础上的降低，病理基础是广泛性肺泡萎缩，而后者为均匀，无结构的降低，系血液广泛充填肺泡和/或间质所致；支气管充气征：前者较广泛，后者则无或较局限。
3.2.3高原性肺水肿 一般发生在海拔3 000 m以上的高原地区，其病理基础是高寒缺氧引起的肺小动脉痉挛，毛细血管基膜损伤，血管通透性改变引起。其中典型性肺泡性水肿诊断不难，表现为两肺中内带小片状或大片状影，中心密度较高，周围逐渐变淡呈浸润性。间质性肺水肿主要表现为肺门影增大，边缘及结构模糊。肺纹理增粗，增多呈网状。两下肺可见短的横行线条状影，即所谓kerler氏B线，以右侧多见。如NPH合并高心时，则心影呈明显进行性增大呈球形，上述病症患儿离开高原环境并经及时适当后心脏很快恢复正常为其特点。心影不增大的NPH易与单纯性高心及高原性肺水肿相鉴别。
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［1］姚庆华，史留生，陈小蓉.新生儿肺出血X线――病理观察［J］.中华放射学杂志 ，1986，20：257.
［2］贺明礼.实用儿科胸腹部X线诊断［M］.西宁：青海人民出版社，1999：26.
