子宫肌瘤的影像诊断与治疗
【关键词】 子宫肌瘤
［关键词］ 子宫肌瘤；影像诊断；
Zmage Diagnsis and Treation of Uterus Iliacas Neoplasm
Key words: Uterus iliacus neoplasm; Image diagnosis; Treat
子宫肌瘤好发于40岁~50岁，平均45岁，在正常育龄妇女中，发病率可高达20%~30%。多数患者无症状，有的可表现为月经过多、疼痛、不育，压迫邻近器官或可触到腹部盆腔包块。子宫肌瘤可发生在子宫体的任何部位，少数也可位于子宫颈部（约占0.5%）。子宫肌瘤可单发和多发，形态及大小不一，小的肌瘤多呈球形，大的肌瘤形态可不规则，可见假包膜。CT和MRI对子宫肌瘤的诊断和鉴别、制定治疗方案、评价疗效具有重要作用。
1检查方法
要想获得理想的子宫肌瘤CT和MRI图像，CT扫描时应将所有的肠腔都充满对比剂，必要时放置阴道栓以明确阴道和宫颈的位置。MRI检查时肠道和阴道无须特殊准备，嘱病人留中等度尿液让膀胱适度充盈以增加膀胱和子宫之间的对比。已婚妇女带有金属节育环应将节育环取下后方能做MRI检查以消除伪影，如非金属材料制成的节育环，则不必取环而直接检查。无论CT和MRI，对比剂增强检查对子宫肌瘤的诊断和定性是非常必要的，尤其是动态增强扫描。
2正常CT和MRI表现
正常成年人子宫长约7.5 cm~9 cm，宽4 cm~6 cm，厚3 cm~4 cm。产后及月经期子宫略大，绝经后子宫萎缩。在CT上，子宫体中央密度略低，其前方为子宫膀胱陷窝，后方为直肠陷窝，陷窝内常有肠袢，两侧梨状肌前内方可见斑点状骼内血管及小淋巴结。在MRI上，通常肌层T1WI为略低信号，T2WI为高信号。在月经周期的不同时期内，肌层的信号强度有一定变化，在T2WI上分泌期子宫肌层的信号要比增殖期高，青春期与绝经期后为中等信号，生育期则为高信号。子宫内膜于矢状面T1WI上为略高信号强度，在T2WI上于子宫中央可见长带样高信号，此为子宫内膜及腔内分泌液。子宫内膜与肌层之间为结合带，表现为低信号。子宫内膜厚度因生理周期而异，修复期1 mm~3 mm，分泌期4 mm~6 mm，生育期内膜信号较强，绝经期后宫体萎缩，内膜变薄，信号降低。子宫颈T2WI呈高信号，矢状面长约4 cm~5 cm，厚3 cm~4 cm，未产妇细长，经产妇短粗。
3子宫肌瘤的CT与MRI表现
3.1子宫增大 子宫增大及轮廓变形是最常见的表现，单发病灶仅表现为局灶性增大，多发病灶则表现为弥漫性增大。壁间肌瘤子宫常呈分叶状增大；黏膜下肌瘤常使宫腔变形或消失；浆膜下肌瘤可见自子宫向外突出的实质性肿块。带蒂肌瘤的某些切面显示肿块完全和子宫分离，判断肿块起源时必须注意。
3.2密度和信号异常 在CT上子宫肌瘤一般密度均匀，界限清楚，周围脂肪层存在，呈现良性肿瘤的特点，但由于子宫肌瘤常可发生变性、出血和钙化等组织病改变，因此和正常肌层相比，肌瘤可呈等密度、低密度或高密度，后一种情况少见。子宫肌瘤坏死或变性后的CT表现为不规则的密度减低区。在MRI上子宫肌瘤的典型表现为在T1WI上信号强度同正常肌层相似，在T2WI上为很低的信号，如伴坏死、液化或出血等改变，可表现T2WI高信号。钙化在T1WI和T2WI均为低信号，脂肪变性则为高信号。由于MRI组织分辨力高，在T2WI上可显示子宫肌层与内膜之间的结合带，表现为低信号，因此当发生子宫肌瘤时，尤其是黏膜下及壁间肌瘤T2WI可见结合带局灶性中断或完全消失，这类病人常有月经过多的临床表现；如为浆膜下肌瘤结合带则完全正常，临床上常无月经过多表现。在T2WI上常可见瘤周高信号环，代表了瘤周扩张的静脉、淋巴管及水肿性改变，高信号环的发生率约36%。MRI上瘤周常可见大的血管断面，在T1WI和T2WI中表现为信号缺失区。
3.3造影剂增强表现 CT增强时子宫肌瘤和正常子宫肌层一样显著增强，若无轮廓改变，小的等密度肌瘤可以漏诊。继发玻璃样变或液化、坏死时，增强后不规则低密度区更为清楚。通常MRI诊断子宫肌瘤无须对比增强，但对在T2WI上表现为高信号强度的退变型肌瘤的鉴别，动态增强MRI能提供有用的信息。MRI动态增强时细胞型肌瘤早期有显著的明显均匀性强化，甚至大于子宫肌层的信号，而退变型肌瘤仅有轻度或不规则强化。二者的鉴别具有重要临床意义，用促性腺激素释放激素类药物治疗后，细胞型肌瘤体积显著减少，而退变型肌瘤则反应很小。
3.4子宫肌瘤恶变表现 平滑肌瘤恶性变不常发生，约占0.1%~0.6%，个别平滑肌瘤可恶变成子宫平滑肌肉瘤，如原肌瘤突然增大或绝经后子宫扩大提示恶变可能，也有人认为瘤内见到大的肿瘤血管提示肉瘤的可能。此外，妊娠和使用避孕药也可使肌瘤病灶突然增大，应结合临床慎重判断。
4子宫肌瘤的介入及治疗后影像表现
以往治疗子宫肌瘤多为手术，但创伤大，患者不易接受。目前介入治疗已成为子宫肌瘤治疗的重要手段之一，尤其是无退变的肌瘤，由于创伤小，不用开刀，易为患者接受。运用平阳霉素介入治疗后，肌瘤体积显著缩小，由于瘤体内碘油存积，在CT上表现为高密度，MRI上可表现为低或高信号，通常以CT复查观察治疗效果最佳，且无须使用对比剂作增强检查。
5诊断和鉴别诊断
子宫肌瘤可同时伴发宫体癌和宫颈癌。子宫肌瘤的CT表现多变，如子宫肌瘤发生玻璃样变、液化、坏死或感染时可同原发宫颈和宫体癌类似。肌瘤的梗死出血也极似宫体癌的CT表现。如子宫分叶状增大，肌层局限性增厚，宫腔变形，点状或不规则钙化，无淋巴结肿大和腹水等恶性征象则有助于子宫肌瘤的诊断。非退变型子宫肌瘤在T1WI中常呈均一的中等信号强度，不能与邻近正常子宫肌层区别，T2WI常呈均一的低信号强度，但有时信号亦呈中等或稍高信号，因此有时只能根据外形诊断。退变型子宫平滑肌瘤信号不均匀，其中有透明变性、脂肪变性、坏死及钙化，然而MRI不能区分恶性病变或玻璃样变，脂肪和黏液性退行性变。肉瘤与肌瘤在CT和MRI上无法鉴别，且有时表现与子宫内膜癌相同，必要时须由组织学和细胞学来明确诊断。子宫肌瘤尚须与子宫腺肌病鉴别，MRI鉴别子宫腺肌病的主要依据一是病灶的边界，二是病灶的信号，子宫腺肌病子宫均匀性明显增大，无明确边界，在T2WI上呈结合带样低信号，而子宫肌瘤子宫呈不对称性轻度增大，有明确的边界，在T2WI上信号极低（信号强度小于结合带）或段高（类似于子宫内膜信号）。由于二者处理方式不同，子宫腺肌病的治疗手段主要是子宫全切，而平滑肌瘤可作局部摘除或介入治疗，因此鉴别诊断具有重要意义。
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