血行播散型肺结核的特殊类型－节段播散型肺结核
作者：杨茂洪，古婕，罗帝林，侯瑜，赵志清
【关键词】 血行性
［摘要］ 目的：提高对血行播散型肺结核的临床与影像学认识。方法：回顾性分析20例经痰结核菌培养与临床证实的节段播散型肺结核胸片与CT病例。结果：胸片呈双上肺大叶或节段分布，弥漫粟粒结节灶6例，网织结节灶14例，分布均匀，CT上双肺弥漫粟粒结节状与网织小结节灶并存。临床上咯血或痰血6例，发热3例，其他无明显症状。结论：节段播散型肺结核是血行播散型肺结核灶的一种特殊类型，影像表现典型。
［关键词］ 节段性；血行性；肺结核；体层摄影术；X线机
One Peculiarly Type of Hematogenous Disseminated Pulmonary TuberculosisSegmental Distributiona Disseminated Tubercle
Abstract：Objective To recognize the clinical and imaging characteristics of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis.Methods 40 patients confirmed by therapy and sputum examination for tubercle bacillus were retrospective analysed.Results On all cases chest plan film，there were lobar and segmental distribution above one side lung，diffuse nodular changes in 6 cases， reticularnodular changes in 14 cases.The diffuse nodes were coexisted with reticularnodular changes in all cases on CT images.In all of clinical cases,6 cases with hemoptic and blood tinged sputum were seen,3 cases with fever,others were not seem symptom.Conclusion Segmental distributional tubercle are one peculiarly type of acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis.There are characteristic in imaging.
Key words：Segmental distributional；Hematogenous；Pulmonary tuberculosis；Tomography；Xray computed
肺结核在沿海地区是高发病, 节段播散型肺结核因症状不典型而易漏诊。因此作者从1999年9月至2005年4月对胸片疑似节段播散型肺结核患者进行薄层CT扫描检查，搜集经痰培养与临床治疗证实的20例进行分析，以研究该病的影像特征。
1资料与方法
1.1一般资料 20例中男7例，女13例；年龄18岁～46岁；均为工厂工人，工作时间平均11 h（9 h~14 h），无吸毒、糖皮质激素、免疫抑制剂使用病史，来深圳工作时间1 a~6 a。
1.2临床资料 有发热病史3例,痰血6例，无症状11例，为体检发现病人。血生化检查血沉增快11例，贫血4例，白细胞计数增高5例。自发病至收治1个月~6个月。痰培养结核菌阳性3例,PPD强阳性6例。
1.3检查方法 X线机是岛津500毫安机型，常规胸片前后位，用感绿X线片。CT机为东芝TCT-300S机型，根据胸片定位，2 mm～5 mm层厚、20 mm层距扫描。
1.4治疗 20例均非住院治疗。采用2SHR（E）/4HR方案，链霉素过敏者改用乙胺丁醇。
2结果
2.1影像学表现 胸片一侧上肺或中上肺弥漫粟粒结节灶（如图1）6例，粟粒结节灶大小约2 mm～4 mm，胸片分布均匀，密度一致;弥漫网织结节样（如图2）14例,呈弥漫网织样，其间夹杂有小点灶，大小约1 mm～3 mm。
CT上所有病例弥漫粟粒结节灶与网织结节灶（如图3）并存，以弥漫网织结节样为多，位于左肺上叶尖后段或右肺上叶尖、后段有14例，下叶背段4例，上叶各段均受累2例。并且CT比胸片显示更多病灶,病变分布欠均匀,以周边较多，边缘多清楚，部分模糊或融合。CT上显示血管影增多、增粗，小叶间隔增厚。
20例病例CT扫描显示合并有其他类型结核灶18例。其为双上肺小斑片状、索条样病灶10例，边缘不清，其中3例有弥漫实变及空洞灶；双上肺索条钙化灶 8例，均有胸膜增厚。
2.2结果 治疗0.5个月~6个月症状消失，同时复查胸片，其中11例行CT复查；6个月内弥漫播散灶完全吸收6例，另外14例有明显吸收。
图1 胸片侧上肺或中上肺弥漫粟烂结节灶（略）
图2 弥漫网织结节样（略）
图3 弥漫粟烂结节灶与网织结节烂并存（略）
3讨论
双肺急性血行播散型肺结核见于抵抗力很弱的病人，来源于肺原发结核病灶、胸内淋巴结结核或肺外结核灶的大量结核菌通过血管或淋巴回流途径，一次或短期内反复多次侵入血液循环所引起［1］。节段播散型肺结核患者多是肺内结核侵犯临近支气管动脉而呈节段或大叶性播散，临床症状可较隐蔽，多以肺内原有结核症状为主，主要是咯血或痰中带血，少数抵抗力很弱的患者可有发热。胸片上病灶为双上肺节段或大叶性分布。病变密度、大小与双肺急性血行播散型肺结核类似。
报道［2~7］对急性血行播散型肺结核双肺病变的分布、密度、大小描述较多，对节段播散型肺结核少有报道。根据本组病例分析，胸片上有双上肺叶节段或大叶弥漫粟粒结节灶与弥漫网织结节样两种形态学表现，而CT扫描均显示双肺弥漫粟粒结节灶与网织小结节灶并存，以弥漫网织结节样为多。表明急性血行播散型肺结核的粟粒结节灶的形成与肺间质病变是同步的。作者认为与血行播散型肺结核的病理变化有关：血行播散型肺结核早期,肺间质结构同样有结核性浸润, 小叶间隔增厚、血管影增多增粗，因此肺间质增厚，影像上呈网织状，此时夹杂其间的粟粒结节灶边缘不清。影像上仅显示为网织结节样。血行播散型粟粒结节灶都是增殖性结核结节，中央的干酪样物质被结核性肉芽组织所包围，弥漫粟粒结节形成早期，结核结节以干酪样物质为主，少部分有融合趋势。随着病程进展，周边肉芽组织增生明显，同时肺间质结构的结核性浸润灶吸收，部分病变边缘可以逐渐显得清晰。节段播散型肺结核是血行播散型肺结核的特殊类型。临床特征少，大多数有肺浸润病灶或陈旧结核灶，病情易反复，并可进一步恶化。影像表现典型，诊断容易。
文献：
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