妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断与治疗
【摘要】 本文复习了妊娠期母体的生理及甲状腺功能变化，介绍了妊娠期甲亢的诊断与方法。
【关键词】 甲状腺激素；妊娠；甲状腺功能亢进症；诊断；治疗
Diagnosis and Treatment of Hyperthyroidism in Pregnancy
Abstract: The article reviews the changes of physiology and thyroid function of pregnant woman and introduces the methods of diagnosis and treatment of hyperthyroidism in pregnancy.
Key words: Thyroid hormones;Pregnancy;Hyperthyroidism;Diagnosis; Treatment
甲状腺功能亢进症(甲亢)，是常见的内分泌系统疾病。但妊娠期甲亢并不多见,其发病率国内报道为0.02%~0.10%［1］，国外为0.05%~0.20%［2］。由于妊娠期间各种内分泌腺及各器官系统都会发生一系列的生理变化，又涉及母体与胎儿，故妊娠期甲亢在诊断与治疗上与非孕期不尽相同。
1 妊娠期母体的生理及甲状腺功能变化
女性在妊娠期基础代谢率明显增加，食欲增强，食量增加，易饥饿，会有不同程的性格改变，皮肤湿暖、多汗、畏热，甲状腺轻度增大，在妊娠的中晚期，心率常明显增快。这些改变类似于甲亢的症状。妊娠时由于雌激素引起肝脏对甲状腺结合球蛋白(TBG)的代谢清除率减慢，使得TBG明显增高，可以达到非妊娠时基值的2倍~3倍［3］。这种变化从妊娠6周~10周开始，并持续妊娠的全过程。从而导致TT4、TT3的浓度增加，TT4可增加30%~50%［4］，而血清FT4、FT3的浓度可仍然维持在正常范围之内。在妊娠时血清绒毛膜促性腺激素(HCG)的浓度逐渐增加，在妊娠3个月时达高峰。HCG与TSH有相同的a亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用，可刺激甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺素。血清HCG水平与血清FT4水平呈直线相关。由于这种刺激作用，在妊娠第8周~14周可以导致垂体-甲状腺轴的抑制，出现TSH降低现象。在孕早期，TSH在低限或低于正常值的15%，孕中期恢复正常［5］。
2 妊娠期甲亢的诊断
由上所述，妊娠期间的一些生理变化易与甲亢的症状混淆，再加之妊娠期间甲状腺功能的变化使得妊娠期甲亢的诊断有一定困难，需根据临床表现和实验室检查综合考虑才能作出诊断。典型甲亢患者具有高代谢症候群为代表的精神、神经、心血管、消化、肌肉、骨骼系统等全身改变，妊娠妇女体重不增甚至下降。甲状腺弥漫性肿大伴局部血管杂音和震颤对Graves病的诊断有重要意义。Graves病患者中，突眼为重要而较特异体征之一。实验室检查方面尤其强调FT3、FT4测定。只有FT3、FT4增高，TSH明显降低，且具有甲亢的临床症状，才能诊断妊娠期甲亢。仅凭TT3、TT4升高，TSH降低，诊断为妊娠期甲亢，会导致诊断失误。自身抗体的检测有助于妊娠期甲亢的诊断，同时可以预测胎儿甲状腺疾病的发生情况。自身抗体包括抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和TSH受体抗体(TRAb)。国外报道Graves病患者TGAb阳性率达63%，且滴定度较高；而一般甲亢滴定度多低于1∶160。TRAb包括TSH受体刺激抗体(TSAb)和TSH受体阻断抗体(TSBAb)两种抗体。前者能够引起胎儿甲亢，后者能够引起胎儿甲状腺功能减退。当TSAb≥300%可以预测新生儿发生甲亢。Graves病妊娠妇女的新生儿甲亢的患病率是1%~2%［6］。甲状腺摄131I率测定对妊娠妇女是绝对禁忌的。因胎儿甲状腺于胎龄10周左右已开始具有吸碘功能，其很易通过胎盘而损害胎儿甲状腺。
3 妊娠期甲亢的
根据临床表现和FT3、FT4明显增高，TSH降低，自身抗体阳性，诊断为妊娠期甲亢者，必须采取措施进行合理治疗。如未治疗，对母体来说会引起一系列并发症。如早产、流产、胎盘剥离、充血性心力衰竭、甲亢危象、贫血、感染、毒血症、先兆子痫及新生儿病死率明显升高。流产率高达26%，早产率达15%，明显高于正常妇女。对胎儿来说先天异常患病率高，低体重儿及早产儿增多。一般甲亢的治疗包括抗甲状腺药物(ATD)治疗、放射性I131治疗、手术治疗和近年应用于临床的介入栓塞治疗。对于妊娠期甲亢，I131的治疗属绝对禁忌，因会引起胎儿甲低。妊娠期甲亢介入栓塞治疗未见报道。妊娠期甲状腺手术治疗，目前多数不主张，除非有绝对适应证。主要是因为孕期甲亢手术难度大，易合并甲减、喉返神经损伤、流产、早产等。妊娠期甲亢治疗的主要方法是ATD治疗。但ATD治疗，又有别于一般甲亢的治疗。
3.1 ATD治疗首选丙基硫氧密啶(PTU) 尽管PTU和他巴唑均能通过胎盘进入胎儿血中和甲状腺中，但PTU与蛋白结合后分子量较大，比他巴唑进入胎儿血中的量要少得多。且他巴唑可能引起胎儿先天性头部皮肤缺损。
3.2 ATD治疗剂量不宜过大，应当尽可能减少 病情的控制应适度，不必将心率、基础代谢率、甲状腺功能检查等观察指标完全控制到正常范围。因为即使是正常孕妇，上述观察指标也会略高于正常范围。过低地控制病情反而会引起母子的甲状腺功能低下。药物治疗过程中需每月监测母体甲状腺激素水平，使母体血清FT3和FT4水平维持在正常水平的上限或略高些。ATD的剂量应为达到这一治疗目标的最低剂量。在孕期的最后3个月更要加强监测，至预产期的前1个月是胎儿大脑迅速发育的阶段，ATD切不可过量，宁可保持“轻度甲状腺功能亢进”，而切忌造成新生儿甲状腺功能低下［7］。
3.3 孕妇患Graves病时不宜将甲状腺素(L?T4)与ATD联合应用 应用L?T4会使PTU用量增大，使进入胎盘药量增加。而L?T4很少通过胎盘，且胎盘中高度的酶活性，促使母血T4在此转换成无活性的rT3以及使T3脱碘，因而对胎儿无保护作用，不能避免胎儿甲减的发生。
3.4 一般禁用心得安 因心得安可引起子宫持续收缩，而致胎儿发育不良、心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制及中枢神经系统障碍。
3.5 监测甲状腺功能，必须使用FT4作为指标 因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平有显著的相关，而FT3指标则缺乏这种相关。如果试图达到使孕妇血清FT3正常，可能会发生过度抗甲状腺治疗，造成胎儿甲状腺功能减低。TSH也不能作为监测指标。因为血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平仍然是抑制的。因此开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，这时，ATD应当减量或者停药。
【参考】
［1］ 乐杰.妇产［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，1997：170?172.
［2］ Lazarus JH，Othman S. Thyroid disease in relation to pregnancy［J］.Clin Endocrinal，1991，34:91?98.
［3］ 李晨阳，滕卫平，尚涛.甲状腺激素与妊娠［J］.中华内分泌代谢杂志，2003，19：158?160.
［4］ 高妍.Graves病诊治中的几个问题［J］.中华内分泌代谢杂志，2001，17：193?194.
［5］ Jorge HM.Diagnosis and management of meternal and fetal thyroid disorders ［J］.Cur Opin Obstet Gynecol，1999，11:167?175.
［6］ Orgiazzi J. Anti?TSH receptor antibodies in clinical practice［J］.Endocrinal Metab Clin North Am.2000，29:339?355.
［7］ 徐增祥，史常旭.妇产行治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002:424?430.
