冠心病心电图诊断中的注意事项

【关键词】  冠心病

    ［关键词］ 冠心病；心电图；注意事项
   
　　Regulation of Coronary Electrocardiogram Diagnosis   
　　Key words:Coronary; Electrocardiogram; Regulation

　　医师和专业人员在分析冠心病心电图时，有时或粗心或忽视一些相当有价值的心电图。因此，分析时注意以下改变。

　　1  aVR导联

    传统的心电教科书对心肌梗死、心肌缺血诊断很少提及aVF导联，实际分析时易忽视该导联图形。近年来一些学者提出，观察aVR导联ST段改变对判断急性心肌梗死、心肌缺血的病变范围、预后具有相当价值。

　　1.1  下壁心肌梗死心电图特征  下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波均很难达到病理性Q波的诊断标准。遇到可疑下壁心肌梗死，如aVR导联出现起始r波，反映起始向量向上，下壁心肌梗死的可能性较大；如aVR导联无起始r波，而呈QS型或QR型，则下壁心肌梗死的可能性较小。

　　1.2  前壁心肌梗死心电图特征  前壁心肌梗死多由左前降支阻塞所致。新近有学者提出，急性前壁心肌梗死如伴有aVR导联ST抬高，提示左前降支阻塞位于第1间隔支近侧，特异性为95％，敏感性为43％。

　　1.3  急性前侧壁心肌梗死心电图特征  急性前侧壁心肌梗死如伴有aVR导联ST段压低，提示心肌梗死面积较大，肌酸激酶峰值较高，住院过程充血性心力衰竭发生率高，心功能较差。

　　1.4  急性下壁心肌梗死心电图特征  急性下壁心肌梗死，如伴有aVR导联ST段压低，反映心肌梗死面积较大。新近Manohara等［1］也观察到，急性下壁/后壁心肌梗死伴有aVR导联ST段压低反映心肌梗死面积较大，肌酸激酶峰值较高，住院率和一年并发症发生率也有增高趋向。

　　1.5  心绞痛发作时心电图特征  心绞痛发作时如I、Ⅱ、V4~V6导联ST段压低伴有aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或三支病变。

　　2  心电图一过性“伪正常化”

    心肌缺血、心肌梗死均可出现心电图一过性“伪正常化”或称伪性改善。

　　2.1  心肌缺血发作时心电图的“伪正常化”  运动试验或自发性心肌缺血发作时，原来ST段压低及/或T波倒置的导联可出现ST段回至基线、T波转为直立，即所谓“伪正常化”。此种心电图改变的发生机制一般认为是由于与原来ST段压低/T波倒置导联相对立的部位发生心肌缺血，产生的STT向量与原来的STT向量变化发生“中和”，因而心电图改变趋向于正常。

　　2.2  急性心肌梗死发作时心电图的“伪正常”  有些急性心肌梗死特别是下壁/后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时，ST段回降至基线，而此时病理性Q波未出现，心电图可大致正常，即所谓一过性“伪正常化”。临床上遇到急性胸痛发作数小时而心电图正常的患者，应想到“伪正常化”可能，继续追踪观察十分必要。

　　3  V4导联

　　通过运动平板观察，V4导联对缺血较敏感。能较早出现缺血改变。

　　4  PR段

　　心房梗死的心电图变化是PR段偏移。根据Schamroth［2］的意见，PR段抬高≥0．5 mm或PR段压低≥0．8 mm~1．0 mm，特别呈水平型改变，提示心房梗死的存在，如出现对应性PR段改变(I导联PR段抬高≥0．5 mm伴有Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低；V5、V6导联PR段抬高≥0．5 mm伴有V1、V2导联PR段压低)，则诊断更属可靠。此外，心房梗死反映梗死面积较大，并可有肺栓塞及快速性房性心律失常等并发症，发现心房梗死对估计预后及指导均有价值。

　　５  U波

　　U波倒置>0．5 mm多为病理性，U波倒置可分为：初始型：U波先负后正，多见于原发性高血压，可能反映左心室舒张功能不全。终末型：U波先正后负，见于心肌缺血。全倒型：有人认为U波倒置反映左前降支缺血。于运动试验后出现可为心肌缺血的佐证。

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　　［1］  Manohara PJ．Senaratne Clinical utility of ST Segmentdepressi－

onin　lead aVR in acute myocardial infarction［J］．Jelectrocardiol，2003,36：11．

　　［2］  Schamroth L．The Electrocardiology of Coronary Artery Disease．
2nd ed．Oxford：Blackwell Scientific Publications,1985：133136．