糖尿病患者心率变异性分析的临床研究

               作者：吴淑华，陈尚茹，汤兰欢，何青霞

【摘要】  目的：探讨糖尿病(DM)合并自主神经病变的患者心率变异性(HRV)变化的临床意义。方法：回顾性筛选出各30例有自主神经病变症状和无自主神经病变症状的DM患者分为有症状(DMⅠ)组和无症状(DMⅡ)组，30例正常对照组进行HRV变化研究及回顾性分析。结果：DM自主神经病变(DAN)患者各时域及频域分析指标均较正常对照组降低(P<0.05或P<0.01)。结论：DAN患者在尚未出现自主神经临床症状时HRV频域指标就已有了明显的降低，合并有自主神经症状患者下降更为显著，HRV分析是衡量DM患者合并自主神经病变有效的客观指标，是提高DAN早期诊断率的有效途径。
　　

【关键词】  糖尿病自主神经病变;症状;心率变异性

　　Clinical Analysis of Heart Rate Variability in Patients with Diabetes Mellitus　　
　　Abstract:Objective To explore the Clinical significance of heart rate variability (HRV) in patients with diabetic autonomic neuropathy (DAN). Methods Clinical data and HRV were reviewed in 30 cases with DAN (group I) and 30 diabetic cases without DAN (group Ⅱ)， and 30 normal cases were in control group. Results The parameters various time and territory of patients with DAN decreased compared with control group (P<0.05 or P<0.01). Conclusion HRV in patients with DAN but without clinical symptoms decreased significantly， in patients with DAN and clinical symptoms decreased more significantly. HRV analysis is an effective objective parameter to measure DAN lesions in patients with DM， may be used to efficiently detect DAN in early stage.
　　
　　Key words: Diabetic autonomic neuropathy; Symptom; Heart rate variability
   
　　糖尿病(DM)是一种常见的慢性代谢性疾病，而自主神经病变（DAN）是DM最常见的并发症之一。DAN起病隐匿，长时间无临床症状，一旦发生多不可逆。为探讨HRV与自DAN及其临床症状的相关性(无症状的DM患者是否存在DAN，临床症状与自主神经损伤检测方法关系如何)，本文对2003年1月至2006年8月在我院行24 h动态心电图HRV分析的DM患者进行回顾性分析，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  DM组：共60例，为内科住院患者，男女各30例，均符合1999年WHO制定的DM诊断标准，肝、肾功能各项指标正常，无心律失常、冠心病及其他心血管疾病，无肺、肝、肾、脑等器质性病变，无认知功能障碍及精神疾病。采用神经病变的症状量表neuropathy symptom profile(NSP)［1］对60例DM患者进行症状评估，根据有无DAN症状分为：DMⅠ组、DMⅡ组。其DMⅠ组为有明显DAN临床症状的患者30例，年龄(57.5±6.7)岁；DMⅡ组为无明显DAN临床症状患者30例，年龄(51.2±11.09)岁。对照组：选取正常健康人30例，其中男女各15例，年龄40岁～75岁，平均年龄(56.6±8.2)岁，无冠心病等心血管疾病及肺、肝、肾、脑等器质性疾病，肝肾功能化验正常。

　　1.2  方法  所有受试者监测前夜及当天禁饮咖啡、茶、酒，禁止吸烟，避免运动及情绪波动，采用美国康泰医学系统有限公司的ＴＬＣ 3000 Ａ 12导联动态心电图分析系统，记录时间从当日8:30至次日8:30。采用人机对话方式剔除干扰、误差、早搏波形等。ＨＲＶ分析时域指标:采用24 h内全部正常Ｒ?Ｒ间期标准差(ＳＤＮＮ)、相邻正常Ｒ?Ｒ间期差值的均方根(ＲＭＳＳＤ)、ＮＮ 50计数占总Ｒ?Ｒ间期的百分比(百分爱丁堡指数(ＰＮＮ 50)，每5 min正常Ｒ?Ｒ间期平均值的标准差(ＳＤＡＮＮ)。频域指标:采用24 ｈ总能谱功率(ＴＰ)，极低频功率0.003 Hz～0.04 Ｈｚ(ＶＬＦ)，低频功率0.04 Hz～0.15 Ｈｚ(ＬＦ)，高频功率0.15 Hz～0.4 Ｈｚ(ＨＦ)。

　　1.3  统计学方法  通过SPSS 10.0电脑统计软件，测得数据以±s表示，采用t检验、方差分析。

　　2  结果
　　
　　DMⅡ组的DM患者与对照组相比差异有显著性(P＜0.01)，表明DAN临床症状出现以前，DM患者自主神经功能已有损伤，DMⅠ组与DMⅡ组相比亦明显降低(P＜0.01)，表明DAN临床症状出现时，自主神经病变更加严重。三组各项临床指标的变化，见表1。
　　
　　表1  DM组与正常对照组HRV分析参数对照表　略

　　3  讨论
　　
　　DAN是DM常见的并发症之一。其发病率可高达60%～90%，DAN临床表现复杂，无特异性，可累及心血管、胃肠道等全身多个系统，严重时可发生无痛性心肌梗死，甚至猝死，严重影响DM患者预后。因此，DM并发症的及早发现、及早控制、及早是预防并发症的关键。DM患者易发生DAN，但临床上所依赖的诊断标准多为主观指标，如胸骨后不适、上腹饱胀、腹泻、便秘、视物不清、出汗等，缺乏客观指标和特异性。而HRV是反映心动周期的时间变化及其，它反映了自主神经(交感神经和迷走神经)活动的平衡状态［2］，且比DAN临床症状出现更早，是早期诊断DAN的一个比较敏感、特异性强且非创伤性的手段。时域指标SDNN反映24 h内HRV的总和，包含心率变异中的各种频率成分，RMSSD及PNN 50均反映心动周期的逐渐变化，与频谱中高频成分相关。本文通过DM HRV回归分析发现：DM组反映交感和迷走神经的低频功率和高频功率均明显下降，DMⅡ组的DM患者与对照组相比差异有显著性(P<0.01)，提示DAN临床症状出现之前，DM患者自主神经功能已有损害，DMⅠ组与DMⅡ组相比差异有显著性(P<0.01)，表明DAN临床症状出现时，DAN损害更加严重。有研究表明DAN早期主要累及迷走神经，表现为HF下降，后期则同时累及交感神经，表现为LF亦下降明显［3］，而本文中DMⅡ组的HF、LF已出现下降，与对照组比较差异显著，可能在出现临床症状前已同时出现交感和迷走神经的损害。DM患者心率变异降低、迷走神经张力减弱、交感神经张力亢进，从而削弱了迷走神经对恶性心律失常的抑制作用，使室颤域下降，导致猝死［4］。因此，对DM患者进行HRV分析对早期预测及预防恶性心血管事件的发生有着重要的指导意义。总之，HRV分析是早期诊断DAN的一项有效的客观指标，值得临床推广。

【】
  　　［1］ Dyck P J， Karnes J，O'brien，et al.Neuropathy symptom profile in healt， motor neuron disease， diabetic neuropathy，and amyloidosis neuropathy ［J］.Neuropathy，1986，36：1300.

　　［2］ 郭静萱.冠状动脉痉挛的动态心电图诊断［M］.临床心电杂志，2003，(1)：8?10.

　　［3］ Aso Y，Fujiwara Y，Lnukai T.Power spectral analysis of hean rate variation in diabetic patients with neuropathic foot ulceration［J］.Diabetes Care，1998，21(7):1173?1177 .

　　［4］ 张录兴，郑强荪，许新录，等.冠心病患者心率变异性昼夜变化观察［J］.心脏杂志，2003，15(2)：185.