彩色多普勒超声诊断法乐四联症与手术结果对比的价值分析

【关键词】  彩色多普勒超声；法乐四联症；手术

　　［摘  要］ 目的：探讨彩色多普勒超声(CDE)诊断法乐四联症(TOF)与手术结果对比性的研究。方法：47例TOF患者应用CDE超声超声心动图检查结果与手术或心导管造影检查比较。结果：CDE对TOF诊断符合率为95．7％，可很好的显示TOF的四种畸形：室间隔缺损的位置大小、主动脉骑跨率、右室壁肥厚、肺动脉狭窄程度、肺动脉及其分支发育情况，与手术结果呈正相关(P<0．01)，但CDE测量室缺大小及主动脉骑跨率略低估。超声的左室舒张末期容积指数(LVEDV)可反映左室发育情况，超声测量的降主动脉内径与左右肺动脉内径之和的比值［(RPA+LPA)／DAO］，与心导管造影检查的McGoon比有良好的相关性。结论：CDE检查TOF具有较高的准确性，可以作为手术方式的重要值。

　　［关键词］ 彩色多普勒超声；法乐四联症；手术

　　Value Analysis of Diagnose Color Echocardiography with Tetralogy Offallot and Surgery Result

　　Abstract:Objective To investigate the diagnostic value of color doppler echocardiography (CDE) in TOF (tetralogy of fallot) by comparing surgery result.Methods CDE were taken in 47 patient，andthe diagnosis were compared with surgical result or angiography result.Results The accuracy of CDEdiagnosis in TOF was 95．7％(confirmed by cardiac surgery)．The four abnormal images were:large ventricular septaldefect，overriding aorta，right ventricular hypertrophy，pulmonary stenosis,(P<0.01).The valuationg of distanceof VSD and aorta overriding rate were low(P＜0．05)．left ventricular development can be valued by calculating Leftventricular enddiastolic volume index,the ratio of(RPA+LPA)／DAO was good related to McGoon in angiograpgy.Conclusion  Echocardiogaphy is a reliable and accurate method for TOF diagnosis in children.

　　Key word:Color doppler echocardiography；Tetralogy of fallot；Surgery

　　法乐四联症(TOF)是紫绀型先天性心脏病中最常见的一种疾病居首位，可通过手术矫治。本文通过手术或心导管造影对照，旨在探讨超声心动图诊断TOF各畸形的准确性、实用性及临床的价值。

　　1  资料与方法

　　1．1  资料  2004年3月至2006年3月我院超声诊断66例TOF患者，其中47例行TOF根治术，其中男性28例，女性19例，年龄2岁～21岁，平均年龄10岁，患者主要自幼发现心脏杂音伴紫绀、状指、蹲踞及活动量受限。

　　1．2  检查方法  使用TOSHIBA 8000型彩色多普勒诊断仪，探头为2.5 MHz，于胸旁长轴切面观察主动脉骑跨率，测量左室收缩功能，包括左室舒张末期容积(LVEDV)，计算LVEDV指数。计算方法，左室舒张末期容积指数=LVEDV／体表面积，单位ml／m2，体表面积=0.006 1×身高(cm)×体重(kg)-0.152 9［1］，于大动脉短轴切面检测室间隔缺损(VSD)的大小和位置，尤其观察肺动脉狭窄程度，测量右室流出道(RVOT)，肺动脉瓣环部、肺动脉主干(PA)及左、右肺动脉内径(见图2)，肺动脉瓣上最大血流速度(PAVmax)骑跨压差(PG)，于胸骨长轴切面左房室交界的后方测量降主动脉内径(DAO)计算降主动脉内径与左、右肺动脉分支内径之和的比值［(RPA+LPA)DAO］。患者术前均行心血管造影检查，记录其左室容积和McGoon比值。

　　1．3  统计学方法  所测数据以均数±标准(±s)表示采用SPSS软件分析，采用配对t检验和直线相关分析作统计学处理P<0．05，认为差异有显著性意义。

　　图1  左室长轴切面(1．右室壁增厚；2.主动脉骑跨)（略）

　　图2  主动脉短轴切面(1.室间隔缺损2.肺动脉瓣狭窄)。（略）

　　2  结果

　　CDE检查结果与手术结果比较：47例中45例确诊为TOF，诊断符合率达95．7％，其中2例为过渡型右室双出口误诊为TOF。术后确诊VSD的位置嵴下型40例，膜部型4例，肺动脉瓣下型3例。本组TOF同时存在多种其他畸型：如房间隔缺损和卵圆孔未闭6例，动脉导管未闭3例，上腔静脉冠状动脉畸形2例，本组47例行根治术术后统计，均存在右室流出道肌性狭窄。肺动脉发育不良31例，包块肺动脉狭窄(左、右肺动脉狭窄)，肺动脉闭锁2例，一侧肺动脉分支缺如1例，肺动脉二瓣化畸型15例，单瓣畸型1例。超声除无法明确诊断肺动脉缺如，其余与手术结果基本符合，诊断符合率为95．7％。CDE与手术测量VSD大小及主动脉骑跨率比较结果显示CDE对VSD大小及主动脉骑跨的测量结果均低于手术(见表1)，但与手术中测值均呈正相关(r=0．61 P<0．01和r=0．69 P<0．01)。本组CDE显示4例LVEDV指数＜20 ml／m2,均行姑息性手术，35例指数＞25 ml／m2，6例指数介于20 ml／m2～25 ml／m2，1例出现低心排综合征(LCO)、CDE检测LVEDV及［(RPA+LPA)/DAO］比值与心血管造影检查的LVEDV及McGoon比值对比结果，见表2。

　　表1  超声心动图测量VSD大小及主动脉骑跨率与手术中测值比较（略）

　　表2  超声与心导管造影检测LVEDV及(RPA+LPA)／DAO值（略）

　　3  讨论

　　彩色多普勒超声检查对TOF可明确诊断，本组47例经手术或心导管检查证实45例为TOF，2例为过渡型双出口。TOF是紫绀型先天性心脏病中最常见的一种，占紫绀型心脏病的50％以上［2］，应用彩色多普勒超声检测TOF可明确诊断。本组中45例经手术或心导管检查证实为TOF，其中超声对主动脉骑跨率、VSD的大小位置、右室流出道及肺动脉狭窄可明确诊断，但由于受超声图像质量和肺动脉外侧壁气体干扰，超声对肺动脉分支的显示欠清，但显示率仍可达95．7％。对于肺动脉瓣缺如及肺动脉瓣数目超声难以明确诊断，我们可以通过CW对血流速度的测定，判断肺动脉狭窄程度或是否闭锁。TOF常同时存在多种其他畸型，其中与手术有关的合并畸型有：房间隔缺损或卵圆孔未闭、动脉导管未闭、左上腔静脉冠状动脉畸型，其中卵圆孔未闭漏诊2例，检测率为67％。我们体会在常规大动脉短轴切面容易漏诊，而在胸骨上窝主动脉弓长轴切面可以明确诊断。漏诊原因，超声的分辨率有限或探测者忽略微小或无分流的卵圆孔未闭，加之第一隔膜与第二隔膜分离间距很小，一定要用彩色多普勒血流显像检测有无心房水平分流，以免漏诊。右室流出道梗阻(又称肺动脉狭窄)，右室壁增厚，延至右室流出道，使右室流出道严重梗阻［3］。本文研究结果本组病例手术后证实均有右室流出道肌性狭窄，右室流出道最大瞬间压差术前(64．1±24．5) mmHg，术后降为(22．8±15．5) mmHg。右室壁增厚是肺动脉狭窄的后果为继发性，超声观察右室有无增厚，可间接判断有无右室流出道梗阻，而右室流出道有无狭窄，对决定手术时机，制定手术方案有重要价值，超声对主动脉骑跨率且有较高的检出率。本组病例超声所检主动脉骑跨与手术结果是正相关(P＜0．01)。彩色超声多普勒对VSD大小定位诊断率较高，TOF多为嵴下型VSD。VSD不是膜部缺损，而是对合不良性VSD。根据缺损位置可分为三种类型：嵴下型缺损占87%；膜部型缺损占8.5%；肺动脉瓣下缺损占4.2%，但仍有2例定位与手术定位不符，分析其原因有：超声心动图由于切面及图像质量的限制，VSD过大，难以完整地确定VSD边缘。本组病例将CDE与手术测量比较，发现CDE测量VSD大小低估手术测值，分析其原因：超声扫查不完全，测量的为弦而非直径而造成低估，多平面扫查有助于减少误差。TOF应具备手术条件为［4］：LVEDV指数＞25 ml／m2～30 ml／m2，如超声测得指数＜20 ml／m2,提示左室腔过小不宜手术，否则术后生产严重LCO，甚至死亡；指数＞25 ml／m2，则应尽快选择手术，指数介于20 ml／m2～25 ml／m2，可行根治手术或姑息性手术；肺动脉分支和周围肺动脉发育良好，两侧肺动脉直径之和应大于隔肌水平降主动脉直径的1．5倍［5］。超声心动图诊断TOF应综合应用多种参数观察VSD、主动脉骑跨及右室壁肥厚、肺动脉狭窄四种异常并存，而手术前对肺动脉分支和周围肺动脉发育情况的评估，一般采用心血管造影技术，测量左右肺动脉直径。我们采用胸骨旁长轴切面测量降主动脉(DAO)内径，降主动脉内径与肺动脉左右分支之和的比值［(RPA+LPA)／DAO］，结果与McGoon比值有良好的一致性(P<0．05)。应用超声检测的左室舒末容积指数和［(RPA+LPA)／DAO］两项指标基本确定能否行根治术，解除了患者需经心导管检测的痛苦。目前超声技术已成为无创性诊断TOF的主要手段，特别是手术前检测各项指数及解剖异常指导外科手术具有重要价值。

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　　［1］  钱蕴秋.实用超声手册［M］.北京：人民军医出版社，1996：19.

　　［2］  王新房.超声心动图［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1999：728747.

　　［3］  Cemhruch U，Weinrauh Z，Baib R，et al.Flow analysis in the pulmonacy crunk in fetuses wich tetralogy of Fallot by colaur Doppod llow mapping,two case reports［J］.Eur J onstet Gynecol Reprod EiaL,1990,355(23):259265．

　　［4］  汪曾炜,刘维永.心血管外科卷［M］.北京：人民军医出版社，1995：408.

　　［5］  Mercan AS sezgin A．Tohel K．et al.The Aole of pulrnonary ntrety acratomy in Tepair of tetalogy of Falot［S］．Turh pedra，2001，43(1)：3437.