甲状腺功能减退症8例误诊分析

【关键词】  甲状腺功能减退症；误诊；漏诊

　　［关键词］ 甲状腺功能减退症；误诊；漏诊

　　8 Cases Hypothyroid Misdiagnosis Analyse

　　Key words:Hypothyroid ;Misdiagnosis;Seep diagnosis

　　甲状腺功能减退症是由多种原因引起的以甲腺状素合成、分泌或生物效应不足的一组内分泌综合疾病，由于发病隐匿，缓慢影响全身各系统器官功能，病情复杂多样，往往掩盖了甲状腺功能减退症的基本表现，造成误诊、漏诊率很高。现将我院2000年至今误诊的8例分析如下。

　　1  一般资料

　　8例甲状腺功能减退症(甲减)病例中男2例，女6例，年龄42岁～63岁，平均年龄53.8岁，误诊时间2 d～15 a，血红蛋白平均值71 g/L，尿蛋白(±-＋＋)2例，总胆固醇＞5.7 mmol/L 3例，甘油三脂＞1.7 mmol/L 2例，血糖＜3.6 mmol/L 1例，X线显示：心影增大3例，胸腔积液2例，心色积液1例，心电图显示心动过缓5例，T波低平或倒置4例。误诊为营养不良性贫血3例，失血性贫血2例，冠心病3例，心包炎1例，病毒脑炎1例，药物中毒1例。8例患者，经确诊后给甲状腺素片等药，3周～6周后体征症状均得以改善或消失，复查甲状腺功能，T3、T4、FT3、FT4、TSH均恢复。

　　2  典型病例

　　例1：女性，48岁，以全身肿胀、心悸气短15 a主诉入院，曾先后在外院及本院门诊按贫血、冠心病、渗出性心包炎、肾病综合征等治疗，病情无好转，且逐渐加重，气喘不能平卧，颜面虚肿、眼裂变窄，呕吐不能进食。PE：T36 ℃、P 56次／min、R 20次／min、BP 90／60 mmHg，神情淡漠、反应迟钝、步履缓慢、困倦无力、口唇肥厚外翻、毛发稀疏、皮肤苍白干燥、甲状腺不大、两肺底湿音。心界向两侧扩大，以左为重，左缘达腋前线，心音低钝心率56次／min，节律正齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾不大，双肾叩疼(+)，双下肢明显肿胀指压后轻度凹陷。实验室检查：Hb 62 g／L尿蛋白(++)，总胆固醇6.4 mmol/L，甘油三脂3.4 mmol/L。B超提示：心包中量积液，右侧胸腔积液，X线显示：心影向两侧扩大，呈烧瓶样，心电图提示：窦性心动过缓、标肢导低电压、心肌供血不良。随后作甲状腺功能检查：T3、T4、FT3、FT4均低于正常，TSH高于正常，确诊为甲状腺功能减退。例2，男性，63岁，以昏迷2 d伴恶心呕吐代诉入院，曾在外院及本院门诊诊断为病毒性脑炎、冠心病、药物中毒。患者2年前自觉乏力困重、头昏纳差，不能参加体力劳动，但意识一直清楚。2天前反复恶心呕吐，不能进食，随后意识不清，小便失禁。病后无发烧头痛、无呕血黑便、无抽搐及肢体瘫痪。PE：T 36 ℃，P 52次/min，R 18次/min，BP 96/70 mmHg，浅昏迷状态，全身皮肤黏膜苍白，伸舌不能，甲状腺不大，两肺呼吸音清，心音低钝，心率52次/min，律齐无杂音。腹平软肝脾不大腹水征(-)，双下肢轻度肿胀指压无凹陷。门诊心电图示：窦性心动过缓、心率52次/min、心肌供血不良。门诊尿常规蛋白(±)，血Hb 80 g/L，头颅CT：未见异常。入院后急查电介质K+ 3.82 mmoI/L,Na+ 93.6 mmoI/L，Cl-72.3 mmoI/L,Ca2+2.05 mmoI/L总胆固醇5.7 mmoI/L,甘油三脂2.42 mmoI/L,低密度脂蛋白3.25 mmoI/L、血糖3.47 mmoI/L。甲状腺功能：FT 30.94 PG/ml,FT4 2.33 PG/ml,T3 0.42 NG/ml,T4 24.25 NG/ml，TSH 6.68 μIu/ml。核磁共振显示：脑垂体增大、垂体柄增粗、鞍底微凹陷、左颈内动脉稍外移，多考虑垂体微腺瘤，确诊为甲状腺功能减退、垂体微腺瘤、低钠昏迷。例3：女性，42岁，以头昏、无力、纳差、肢冷、月经过多半年主诉入院，T 35.8 ℃、P 64次/min、R 20次/min、BP 100/60 mmHg中度贫血外貌，毛发干枯稀疏，皮肤粗糙无光泽，甲状腺不大，两肺呼吸音清，心音低钝节律整齐，心率64次/min，各瓣膜区无病理杂音。腹平软肝脾不大，腹水征(-)双下肢轻度肿胀。入院后胸透示：心膈肺未见异常。心电图示：窦性心律，心率64次／min，心电图大致正常，血Hb 68 g/L，骨髓显示：小细胞低色素性贫血，给补铁剂等治疗后自觉症状稍缓解，但仍精神不振、困倦疲劳，经查甲状腺功能T 30.5 NG/ml、T 439 NG/ml、TSH 4.9 μIu/ml确诊为甲状腺功能减退。

　　3  讨论

　　甲状腺是人体最大的内分泌腺，分泌的甲状腺素是调节人体糖、脂肪、蛋白质代谢，保持体温恒定，促进人体生长发育的重要物质。甲状腺功能减退时由于红细胞生长素合成减少，骨髓造血功能受到抑制，同时胃肠蠕动减慢，胃酸减低食纳减少，人体必需营养物质吸收减少，内因子、维生素B12、叶酸及铁剂缺乏，从而造成贫血。女性患者也因甲状腺功能减退造成长期月经量过多，可导致慢性失血性贫血，所以绝大多数甲状腺功能减退患者都伴有贫血表现。贫血容易发现往往掩盖或忽视了甲状腺功能减退的表现，造成误诊。但一般贫血因心脏代偿作用，心率均增快，而甲状腺功能减退性贫血，因心肌黏液性水肿心率减慢;甲状腺素可促进脂肪动员，加速氧化分解利用，甲状腺功能减退时其作用减低造成血中胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白升高并在血管壁中沉积，导致动脉粥样硬化形成。加之甲状腺功能减退时心肌组织细胞Na+――K+――ATP酶和清除粘多糖作用障碍使细胞内水钠潴留，细胞肿胀变性坏死断裂，细胞间粘多糖粘蛋白沉积，间质水肿，心脏扩大心肌收缩减弱，心输出量减少，心电图出现缺血性改变，易误诊为原发性心肌病及冠心病;原发性甲状腺功能减退由于甲状腺素降低，对垂体的反馈作用减弱，使分泌TSH的细胞增生肥大，久之腺垂体增大，发生腺留。甲状腺功能减退时由于贫血，心肌受损心输出量减少，造成脑细胞缺血缺氧，功能减退，出现冷漠迟钝、记忆力减低，甚至木僵、痴呆、昏睡，容易误诊为脑血管病、癫痫等;甲状腺功能减退时因甲状腺素缺乏，使皮肤角化真皮层粘蛋白沉积造成黏液性水肿。久病者肾脏基底膜增厚，系膜细胞增生，而出现蛋白尿，同时因肾血流量减少，滤过率降低，抗利尿激素增多导致水钠潴留，使甲状腺功能减退由非凹陷性水肿变成凹陷性水肿，常被误诊为肾病综合征、慢性肾炎，但肾病综合征慢性肾炎一般血压高而甲状腺功能减退肾脏损害者，血压不高;甲状腺素能提高人体内大多数细胞氧化率，使产热增加，基础代谢率升高组织细胞兴奋性增强，甲状腺功能减退时基础代谢率减低，出现困倦乏力、畏寒怕冷、淡漠迟钝特异性表现。在询问病史时细致些就可获得具有诊断意义的依据。误诊原因：临床医生思路狭窄，满足于浅显易见的表现，对病情未作进一步分析，也没作甲状腺功能检查;对甲状腺功能减退病不熟悉，对甲状腺功能减退表现视而不见或作其他病解释;病史收集不详细，疏忽了与病情相关的甲状腺功能减退特异性表现及病史;查体不全面，遗漏了与甲状腺功能减退相关的重要体征，如皮温、基础代谢率的测定，非凹陷性水肿等;甲状腺功能减退是临床多系统功能减退的综合征，尤其是隐匿型、亚临床型，本身缺乏特异性改变和典型的临床表现，所以也极易误诊为相关系统的疾病。教训：成年甲状腺功能减退多见于中年女性，男女之比1∶5～1∶10，早期缺乏特异性易被忽视轻型易被漏诊，临床型易被误诊，所以临床凡有下列情况之一者，均要想到甲状腺功能减退可能，均应检查甲状腺功能不明原因的乏力虚弱、怕冷疲劳;顽固性轻中度贫血;顽固性便秘;不育症;反应迟钝，记忆力减退、下降;不明原因的虚浮、体重增加;甲状腺肿大无甲亢表现;血脂异常尤其是总胆固醇、低密度脂蛋白升高伴同型半光氨酸、肌酸激酶升高者;心脏扩大有心力衰竭而心率不快或心肌收缩力下降，血容量增加者。