硬膜外阻滞在妇科腹腔镜手术中应用的研究

【关键词】  ,硬膜外阻滞；妇科；腹腔镜

　　［关键词］ 硬膜外阻滞；妇科；腹腔镜

　　腹腔镜手术的麻醉选择应以快速、短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹对生理的影响为原则。硬膜外阻滞（EB）具有操作简单、临床用途广、麻醉效果可靠、安全等优点。腹腔镜手术多在全身麻醉下进行，而我院自开展腹腔镜手术以来，一直以EB为主，取得了很好的效果。本研究拟探讨妇科腹腔镜手术应用EB的安全性、可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  随机选择拟在腹腔镜下行子宫切除术的患者60例分为两组，每组30例。实验组(EB组)40岁～65岁，平均年龄52.3岁；对照组(气管内全身麻醉组)42岁～63岁，平均年龄52.6岁。两组患者均ASAⅠ级～Ⅱ级，无脊柱畸形，无麻醉药过敏史，无凝血时间异常。

　　1.2  麻醉方法  术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后常规监测心电图（ECG）、血压(BP)、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），静脉输注乳酸钠林格液扩容，备好急救药品和设备。患者左侧卧位，Ｌ１～L２间隙穿刺，头向置管3 cm～5 cm，麻醉药选择2％利多卡因，实验剂量3 ml～5 ml，观察5 min～7 min无全脊麻迹象后再分2次注入15 ml～17 ml，静脉辅助度冷丁50 mg、异丙嗪25 mg，常规面罩吸氧。对照组采用异丙酚、芬太尼、阿曲库铵、氨氟醚静吸复合气管内全身麻醉。CO２气腹压力均为13 mmHg。于术前、术中、术后分别观察患者的血气和麻醉并发症的发生情况。

　　1.3  监测指标  两组患者连续监测ECG、 BP、HR、SpO2，并于术前10 min、术中10 min、术后10 min取动脉血进行血气分析，做好详细记录。

　　1.4  数据处理数据  用确切概率法处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组手术均获成功  手术时间50 min～90 min，两组患者术前10 min、术中10 min的血气变化参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者血气变化参数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表１。

　　表１  两组患者术前、术中、术后的血气变化（略）

　　注：*P＜0.05。

　　2.2  麻醉并发症  实验组术中BP、HR无显著变化；对照组气管插管时BP平均增高（18±4） mmHg（收缩压）和（13±2） mmHg（舒张压），HR平均增高（20±3）次／min。两组患者由麻醉引起的应激反应参数差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组术后无并发症发生，对照组术后发生咽痛11例（占36.67％），患者回病房后发生呼吸抑制2例（占6.66％），两组患者术后并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　3  讨论

　　EA对生理干扰少［1，2］，EB可阻滞交感肾上腺髓质和传出神经冲动，使血肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）分泌减少，进而抑制伤害性刺激致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇（COS）分泌减少［3］，EB可阻断外周伤害性刺激的传入，减少气腹的应激反应［4］，EB不抑制呼吸中枢对CO２蓄积的敏感性［5，6］。EB下施行气腹，自主呼吸存在，能通过增加每分钟通气量取得代偿［7］。胸段EB后被阻滞区域内的交感神经张力下降，部分代偿了气腹的机械压迫和应激激素增多引起体循环外周阻力增加，从而降低了气腹引起后负荷增加所带来的不利影响，并可减少心脏负荷，降低心肌耗氧，改善心肌血流分布，因此对高血压、冠心病患者而言是首选麻醉方法之一［8］。EB可提供满意的镇痛和良好的肌肉松弛。EB时交感神经被阻滞，肠管收缩，利于手术的操作。全身麻醉不能减少过度的应激反应对机体造成的伤害，EB则能最大程度地减少过度的应激反应。采用EB避免了全身麻醉药对呼吸、循环的抑制作用，减少了全身麻醉时返流、误吸和恶性高热的发生，避免了气管插管和拔管时可能发生的严重并发症。EB避免了全身麻醉术后呼吸抑制现象，和全身麻醉比较，价位较低，对患者来讲更实惠。EB下行腹腔镜手术，术中麻醉管理的关键是维持正常的呼吸和循环功能，应注意的要点是：选择合适的硬膜外穿刺间隙，合理调节麻醉平面，使阻滞范围充分满足手术要求；注意调节EB平面，严防阻滞平面过高所引起的呼吸和血流动力学改变；EB不像气管内全身麻醉那样对呼吸道的可控性强、可充分保证足够的通气量，术中必须加强对呼吸的监测，保持呼吸道通畅，充分供氧；腹腔镜手术要求的麻醉平面较高，加上头低足高位、CO２气腹、术前禁食水的影响，都可造成术中血流动力学的改变。麻醉前应补足血容量；缓慢充气，腹内压控制在15 mmHg以下；及时应用阿托品、麻黄素等血管活性药物纠正血流动力学的改变。综上所述，EB用于妇科腹腔镜手术比气管插管全身麻醉安全，术后麻醉并发症少，此法操作简单、安全、，符合我国国情，值得推广应用。

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　　［1］  杨瑞，赵秀云. 硬膜外麻醉加浅全身麻醉的应用［J］.实用麻醉学杂志，1997，18(2)：93.

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