糖尿病患者行冠状动脉搭桥术后血糖监测和感染防治护理

【摘要】  目的：加强糖尿病患者冠脉搭桥术后血糖的监测，预防感染并发症，促进康复。方法：采用床旁血糖监测仪及严密观察和防治感染护理。结果：经过术后血糖的监测和积极的预防感染，未出现因糖尿病并发症而影响手术成功者。结论：严格血糖监测，严密观察病情，积极做好防治感染护理，可促进康复。
　　

【关键词】  糖尿病；冠状动脉搭桥术；护理

　　糖尿病患者接受冠状动脉搭桥术，虽然术前血糖控制在接近正常水平才能手术，但由于患者有糖尿病及手术对机体的刺激反应，往往术后血糖又升高，若不及时控制血糖水平，将加重患者病情，延长住院日，增加损失，且手术切口久治不愈，甚至导致死亡的危险。为此，对糖尿病患者行冠状搭桥术，术后血糖的监测护理尤其重要。我科从2004年1月至2006年4月共收治10例冠心病伴糖尿病患者，均在非体外循环下接受冠状动脉搭桥术，由于术后重视血糖的监测护理，及时给予控制处理，未曾发生由血糖升高导致并发症的危险，术后恢复良好，平均住院31 d出院，现将其术后护理体会报告如下。

　　1  临床资料　　
　　
　　本组10例，男6例，女4例，年龄51岁～75岁，平均年龄56岁，体重60 kg～71 kg。糖尿病病程4 a～13 a，均为2型。糖尿病患者入院次日晨常规抽取静脉血查空腹血糖结果在8.5 mmol/L～12 mmol/L，查尿糖（-～++），入院后依病情行糖尿病药物调整血糖，控制血糖在6 mmol/L～9 mmol/L，同时调整心血管功能治疗，如强心、利尿、抗凝、扩血管、降血压等。

　　2  术后监护

　　2.1  常规护理  常规接好各管道及监护仪、呼吸机，去枕平卧至拔除气管插管。

　　2.2  监测  进行病情监测，准确做好各项记录。

　　2.3  血糖的监测  糖尿病患者接受冠状动脉搭桥手术,由于机体对创伤等因素的应激反应,血糖水平会明显增高,因此,术后监测血糖极为重要。我们采用强生牌床旁血糖监测仪进行监测,此方法采用指尖采血,操作简单、快捷、结果准确，便于血糖的监测与及时调整降血糖药的量。监测血糖时应严格执行无菌技术操作原则；采血时勿用力撞捏指尖，采血量以能让试纸吸血区反面变蓝为宜，动作要轻稳、快捷。术后回室时测血糖一次后每2 h检测一次；对拔除气管插管已能进食患者，改为4 h检测一次，检测时间在空腹或餐后2 h进行；同时进行尿糖、尿酮的监测，一般1次/4 h；血糖控制稳定可改为三餐前加睡前检测；如尿糖检测结果有明显变化或患者出现神志淡漠、出冷汗、面色苍白、心慌等低血糖反应征象时，应随时检测血糖，及时处理。

　　2.4  血糖的调整  糖尿病患者术后切口愈合不良及感染发生率是其他患者的2倍，围手术期血糖水平的调整对切口愈合很重要［1］。我们依据血糖、尿糖监测结果，制定治疗方案，控制血糖至6 mmol/L～9 mmol/L,尿糖至（-～+），对糖尿病患者病情的控制及术后切口的愈合起着举足轻重的作用。

　　2.5  优泌林的使用  为防止和纠正代谢紊乱，预防酮症酸中毒等并发症发生，维持水、电解质、酸碱平衡，糖尿病患者在术后早期均主张用优泌林控制血糖，直到病情稳定后，再逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。优泌林初用剂量为患者每日的基础需要量，以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药量；用药途径有静脉、皮下联合用药。为精确用量，我科用微量输液泵控制静脉用药或优泌林治疗笔皮下注射，后期请内分科协助用胰岛素泵治疗。使用优泌林应注意：

　　2．5．1  防治低血糖反应  加强观察神志、生命体征，随时注意患者主诉及是否出现疲乏、饥饿、头痛、出汗、心率加快、恶心、呕吐、昏迷、抽搐等低血糖症状。若出现上述症状应及时检测血糖，确定为低血糖反应时，对神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其他易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者静脉注射50%葡萄糖20 ml～80 ml。然后再根据测定的血糖水平，调整糖的摄入量与优泌林泵入量。

　　2．5．2  预防酮症酸中毒  严密的监测血糖；足量、足够时间的使用优泌林；监测动脉血气分析；及时纠正酸中毒；维持水、电解质平衡；有效地预防感染。

　　2．5．3  准确记录尿量及测量中心静脉压。

　　2.6  饮食  患者麻醉清醒拔除气管插管后4 h无恶心、呕吐即可进食半流及糖尿病饮食。提倡食用粗制面、米和适量杂粮，饮食中应增加纤维素的含量，忌食动物脂肪、葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品；少食胆固醇含量高的食物（动物内脏、海鲜），以利于血糖、血脂的控制［2］。术后在严密的血糖监测和调整下，适当增加总热量的供给，并且增加膳食中蛋白质的量，以利于切口的愈合，促进术后恢复。

　　2.7  静脉输入晶体的控制  冠状动脉搭桥术后常输注葡萄糖?胰岛素?氯化钾(GIK)液，可增加心肌能量供给，改善心功能。GIK液一般用10%葡萄糖液（GS）250 ml+胰岛素6 U+10%氯化钾10 ml配制。但对糖尿病患者，我们根据血糖水平用生理盐水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用药物需稀释时，稀释液选用注射用生理盐水。控制补液量，晶体入量以1 ml/kg～2 ml/kg为宜。同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。

　　2.8  术后拔除气管插管后持续是流量吸氧3 d～5 d,以保证心肌供氧。

　　2.9  密切观察心电图的变化及保持各管道引流通畅,防止逆流。

　　3  感染的防治
　　
　　糖尿病患者机体呈负氮平衡状态，白细胞吞噬作用减低，淋巴细胞异常，严重影响免疫功能，易患感染性疾病，一旦感染难以治愈。糖尿病患者搭桥术后如发生感染易导致细菌性心包炎，严重影响搭桥血管的通畅率，甚至威胁患者生命。为防治感染，应重视如下几点：

　　3．1  防治切口感染  严格执行无菌技术操作原则，糖尿病患者术后胸骨正中切口、供血管移植区切口、各种置管（胸管、供血管移植区皮下引流管、动脉置管、静脉置管等）的切口部位，均应保持无菌、干燥，渗血过多或有污染时，及时更换切口敷料（或贴膜）；在换药的同时观察切口的皮肤，有感染征象时应及时处理，并加强抗感染措施；病情稳定后及时拔除动脉、静脉插管，并常规对插入体内的管段作细菌培养、查菌落计数及菌种鉴定；一旦发生胸骨后感染，轻者给予局部切口清创换药，伴胸骨松动时，早期辅助胸带固定。严重感染，胸骨哆开，应积极手术清创，去除坏死组织，更换钢丝［3］。及时放置纵隔冲洗管，用碘伏5 ml加生理盐水500 ml持续行纵隔冲洗；对感染灶的分泌物，应做细菌培养及药敏试验，根据试验结果选用有效抗生素；抗生素使用时做到按时、准确的剂量浓度和正确的使用途径。皮下注射，注意注射部位的选择和保护；供血管移植区的护理，供血管移植区的肢体用弹力绷带加压包扎，可抬高患肢15°～30°，促进血液回流，减轻肢体肿胀。密切观察患肢皮温，足背动脉搏动，有无渗血肿胀等改变。术后48 h去除弹力绷带暴露切口，弹力绷带宜逐步放松，放松原则为每次减少1圈。切口每天用2%碘伏涂擦切口2次，鼓励早期下床活动［4］。本组病例无发生切口感染及久治切口不愈。

　　3．2  加强对切口的保护  使用胸带适当限制胸廓运动，切口局部用频谱仪治疗，作切口间断拆线，并延长拆线时间。

　　3．3  防止泌尿系统的感染  搭桥术后常规留置导尿管，便于出入量的观察与调节。留置导尿可增加糖尿病患者泌尿系统感染的机会，我们采取以下预防措施：保持患者外阴部清洁，以0.03%碘伏大棉球做会阴抹洗，2次/d；密切观察有无泌尿系统感染的征象，及时检查尿常规，留取中段尿作细菌培养，及早诊断，及时治疗；每天更换引流管及尿袋，可用庆大霉素盐水纱布遮盖尿道口，更换2次/d，病情许可时尽早拔除尿管。

　　3．4  防止褥疮及皮肤感染  糖尿病患者术后早期受身体虚弱、抵抗力下降、活动受限、出汗、肥胖等因素影响，较易发生皮肤感染和褥疮。我们保持床单位平整、清洁、干燥，及时为患者擦汗、更衣，皮肤皱折部位扑爽身粉，受压部位定时用50%乙醇进行按摩，并交替垫入气圈。

【】
  　　［1］ 孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册［M］.第1版.北京:人民军医出版社，1999：342.

　　［2］ 法宪恩,赵松,王改非.胸心外科术后并发症的预防与诊治［M］.第1版.河南医科大学学出版社,1998：204.

　　［3］ 孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册［M］.第1版.北京:人民军医出版社，1999：343.

　　［4］ 邓若云.非体外循环冠状动脉搭桥术围术期护理［N］.江南学院学报，2001，（12）：281?283.