非小细胞肺癌常规放疗及三维适形放疗引起肺损伤的相关因素分析
作者：刘跃，王永刚，刘均，陈宏，林旭，丁云霞
【摘要】 目的：探讨非小细胞肺癌常规放疗及三维适形放疗引起放射性肺炎的相关因素。方法：593例非小细胞肺癌随机常规放疗345例，三维适形放疗248例，通过对常规放疗中不同范围的照射面积、照射剂量以及三维适形放疗过程中不同范围的照射容积、照射剂量分割方法与放射性肺炎的关系进行分析。结果：常规放疗中的照射面积＜100 cm2发生率10.6%（25/235），＞101 cm2发生率30%（33/110），χ2=21.49，P＜0.001，差异有显著性。照射剂量＜70 Gy发生率14.1%（45/320），＞71 Gy发生率68%（13/25），χ2=26.65，P＜0.001，差异有显著性。三维适形放疗中单次剂量＜5 Gy发生率7.8%（6/77），＞6 Gy发生率19.9%（34/171），χ2=4.88，P＜0.05，差异有显著性。放射性肺炎多数是在定期随访检查时发现肺部影像学的异常，而出现症状就诊者为数较少。按SOMA分级，常规放疗1级27例，2级15例，3级以上13例，三维适形放疗1级19例，2级13例，3级以上6例。结论：放射性肺炎的发生，与常规放疗中的照射面积和总剂量密切相关，与三维适形放疗中单次剂量大小密切相关。由于多数患者仅表现影像学异常，因此预见性的防治对减少放射性肺炎的发生尤为重要。
【关键词】 放射性肺炎；常规放疗；三维适形放疗
Clinical Analysis of radiation Pneumonitis after Radiotherapy of lung Carcinoma
Abstract:Objective To explore the relative factors of radiation pneumonitis(RP).Methods 593 cases were randomized to conventional radiotherapy (CRT) and three?dimensional conformal radiatherapy (3?DCRT).345 cases were treated by CRT and 248 cases by 3?DCRT.To analyse the effect of the different radiation field?size or the total radiation dose level with CRT and of the different radiation volum or the per fraction dose level with 3?DCRT.Results The incidence of RP in CRT with the field?size ＜100 cm2 was 10.6% (25/235) and in those with the field?size＞101 cm2 was 30% (33/110),χ2=21.49,P＜0.001.The total dose＜70 Gy was 14.1% (45/320),＞71 Gy was 68% (13/25),χ2=26.65,P＜0.001.The incidence of RP in 3?DCRT,The per fraction dose＜5 Gy was 7.8%(6/77),＞6 Gy was 19.9% (34/171),χ2=4.88,P＜0.05.Those have statistically significant difference.Conclusion These results suggest that the incidence of radiation pneumonitis was interrelated with the field?size or the total dose in CRT and the perfraction higher dose more offen cause RP.It's important that we should foreseeable to prevent and cure RP.
Key words:Radiation pneumonitis;Conventional radiatherapy;Three?dimensional conformal radiatherapy
放射是肺癌治疗的一种重要方法，在治疗过程中，放射线既能杀灭肺部肿瘤细胞，同时也不同程度地损伤正常的肺组织。因此分析产生放射性肺炎的相关因素与分析放射线对肿瘤细胞的杀伤作用同样重要。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本科1997年7月至2004年12月收治593例非小细胞肺癌患者，随机常规两野分割放疗345例，四野以上三维适形放疗248例。男性405例,女性188例，年龄31岁～83岁，平均年龄54岁。原发性肺癌459例（中央型287例，周围型172例），转移性肺癌134例。病理分类：鳞癌312例,腺癌177例,鳞腺混合癌38例,未分化癌48例,其他18例。
1.2 放疗方法 放疗全部用高能X线照射。常规两野放疗方法：前后两相对野或者两野成角照射，剂量1 Gy/野或2 Gy/野、两野互轮，日剂量2 Gy/野，周剂量10 Gy，总剂量30 Gy～74 Gy。剂量＜50 Gy者93例，51 Gy～70 Gy者227例，＞71 Gy者25例。照射野面积＜60 cm2者38例，61 cm2～100 cm2者197例，101 cm2～160 cm2者83例，＞161 cm2者27例；三维适形放疗方法：四野以上多野多角度或多野多角度加动态拉弧投照。视肿瘤所在位置与邻近重要组织结构的关系及照射容积大小情况进行时间、剂量及次数分割，容积＜30 cc者48例，单次剂量8 Gy～10 Gy（其中1例为20 Gy），每次间隔2 d～5 d，治疗2次～6次，总剂量30 Gy～48 Gy；容积31 cc～100 cc者123例，单次剂量6 Gy～8Gy，每次间隔2 d～3 d，治疗6次～9次，总剂量48 Gy～54 Gy；容积101 cc～200 cc者54例，单次剂量4 Gy～5 Gy，每次间隔1 d～2 d，治疗11次～15次，总剂量50 Gy～60 Gy；容积＞201 cc者23例，单次剂量3 Gy～4 Gy，每次间隔1 d～2 d，治疗15次～20次，总剂量60 Gy～68 Gy。在放疗过程中，3周～4周复查胸片或CT，并视肿瘤治疗情况进行缩野或者调整投射方式，放疗结束后1个月～2个月定期复查随访，根据临床症状、体征和胸部X线及CT表现为诊断依据，并评价治疗效果。
2 结果
本组病例共发生放射性肺炎98例，发生率16.5%（98/593）。其中常规照射58例，发生率16.8%（58/345），立体适形照射40例，发生率16.1%（40/248）,χ2=0.43，P＞0.05，两种放疗方法放射性肺炎发生率差异无显著性。原发性肺癌78例，发生率为17%（78/459），转移性肺癌18例，发生率13.4%（18/134）两者对照，χ2=0.73，P＞0.05，差异亦无显著性。两种不同的放疗方法与放射性肺炎的相关因素我们选择两种放疗方法中较常见的因素进行比较（见表1、表2），来分析常用的照射计量和常用的照射野面积与相对大的照射计量和相对大的照射野面积放射性肺炎的发生情况。
表1 常规放疗引起放射性肺炎的相关 略
从表1分析：常规放疗照射面积＜100 cm2与＞101 cm2的放射性肺炎发生率对照情况，χ2=21.49，P＜0.001，差异有显著性。剂量＜70 Gy与＞71 Gy的放射性肺炎发生率对照情况，χ2=26.65，P＜0.001，差异有显著性。从表中可看出随着照射面积增加以及照射计量的增加放射性肺炎的发生率也随之增加。
表2 三维适形放射引起放射性肺炎的相关因素容积(略)
从表2分析：适形放疗单次剂量大小与放射性肺炎的关系：单次剂量＞6 Gy的放射性肺炎发生率为19.9%（34/171），而＜5 Gy者发生率7.8%（6/77），两者比较，χ2=4.88，P＜0.05，差异有显著性。在三维适行放疗中容积大者每次计量相应减少，分配给每个射束的计量大大减少，放射性肺炎的发生率从表中可看出是减低的。在全组肺癌的治疗过程中，放射性肺炎的发生按SOMA分级：常规放疗1级27例，2级18例，3级以上13例，三维适形放疗1级19例，2级15例，3级以上6例。多数病例是在放疗后复查时发现肺部影像学的异常。7例于放疗过程中发生，其中1例为三维适形大剂量照射，每束投射剂量＞4 Gy，单次剂量20 Gy者，1例为照射容积＞1 000 cc、单次剂量3 Gy,3例为常规两野照射，面积＞160 cm2者，2例为常规放疗并发慢性支气管炎肺气肿的患者。临床表现为放疗过程中原有症状加重，或者原来没有症状，放疗进行3周～4周后出现咳嗽、胸闷、呼吸困难、低热、全身乏力等，查体可发现啰音。在放疗过程中发生者均有典型的临床表现。胸片及CT检查可见肿瘤周围出现与射束一致的片状、淡薄模糊影，停止放疗，及时给予抗生素，适量糖皮质激素强力抗炎以及吸氧，加强对症支持治疗后可缓解症状。放疗结束后出现的放射性肺炎，多是在定期随访进行影像学检查过程中发现，部分患者问诊有程度不等的上述症状，亦有因症状明显而就诊检查明确诊断者。除有上述影像学征像外，根据病理进程不同，可表现为照射野肺叶或者肺段出现密度较高，或浓密的纤维化影。症状明显就诊的患者：常规放疗有8例，三维适形放疗有5例，该类患者临床治疗困难，给予吸氧、祛痰、支气管扩张剂、抗生素、糖皮质激素等，症状好转加重反复迁延。
3 讨论
在肺癌的综合治疗中，放疗是控制肿瘤局部区域不可少的一种重要治疗方法。近年来随着放疗设备不断更新，机技术在放射物的深入应用，常规的二维治疗计划到立体适形的三维治疗计划实施，使放射肿瘤学迅速，放疗应用范围不断扩大，放疗疗效不断提高，但放射性损伤仍是未解决的难点。放射性肺炎是肺肿瘤放疗较常见而且危害较大的并发症［1，2］，其损伤是一种急性或亚急性炎症病理过程［3］，病理机制为早期肺间质水肿、毛细血管通透性增加、肺泡上皮细胞损伤、炎性细胞浸润等等急性渗出性炎变，继之肺间质内胶质纤维沉着、纤维组织增生、间质增厚、纤维组织增厚，致晚期肺组织纤维化，其演变是一个进行性的动态发展过程，一旦发生若处理不及时、不恰当，则随着时间的延长逐渐加重。资料报道放射性肺炎常常发生在放疗结束后1个月～3个月，急性发生者多在放疗开始后3周～6周发生［2，4］，临床症状轻重不一，虽然放射性损伤的组织学改变普遍存在于接受照射的肺组织内，但在临床上是否出现症状，则受多种因素影响，大部分患者仅表现出肺部影像学的异常［3，4］。放射性肺炎的发生率，上海肿瘤报道574例为16.7%（96/574）［4］，夏丽珍等报道580例为1.8%（86/580）［5］，Watanabe等报道57例为35.1%（20/57）［6］，Muller等报道183例为7.2%（68/183）［7］，差异较大的原因可能与放疗设备及放疗方案不同、放疗过程中合并其他治疗的方式不同及放疗后观察时间长短不一等综合因素有关。本文593例放射性肺炎的发生率为16.2%（96/593），其中常规放疗16.8%（58/345）、三维适形放疗15.3%（38/248），差异无显著性，分析原因，在三维适形放疗过程中虽有精确的治疗计划设计，精确的靶区剂量分布，但在增加肿瘤照射剂量、提高肿瘤局部控制率的放疗实施过程中，肿瘤剂量及分次剂量提高的同时亦提高了正常肺组织损伤的机会。有关肺耐受性的研究资料显示，低剂量率单次照射时，肺损伤发生的TD 5为7 Gy、TD 50为9.3 Gy、而TD 90为11 Gy［3］。本组三维适形放疗结果与照射容积、时间、剂量及分割次数的关系亦提示，单次剂量高、照射容积虽小，放射性肺炎的发生率也高。单次剂量＜5 Gy，发生率7.4%（4/54），6 Gy～8Gy发生率14.6%（18/123），＞8 Gy发生率33.3%（16/48），单次剂量增高，放射性肺炎发生率增加，与资料报道的结果相一致。本文比较单次剂量＜5 Gy与＞6 Gy的结果，发生率分别为7.8%（6/77）及19.9%（34/171），χ2=4.88，P＜0.05，差异有显著性，提示三维适形放疗较理想的单次剂量为5 Gy以下。但在实际治疗过程中应根据情况进行调整。常规放疗所致放射性肺炎的临床报道较多，照射野面积、总照射剂量、肺功能情况等与其发生率密切相关已为放疗界所共识。本文报告常规放疗345例，面积＜100 cm2发生率10.6%（25/235），＞101 cm2发生率为30%（33/110），P＜0.001，差异有显著性。总照射剂量＜70 Gy发生率14.1%（45/320）、＞71 Gy发生率68%(13/25)，P＜0.001，差异有显著性。如何尽可能减少正常肺组织的照射面积（或体积）、如何采用合理的分割放疗方法以及恰当地控制照射的总剂量等减少放射性肺炎的措施是需要深入研究的内容。放射性肺炎主要依靠影像学来诊断，有典型的影像学改变，不一定就有临床症状，本组病例多为定期随访复查过程中发现。文献报道，出现临床症状的比例约15%～38%，而影像学异常可达65%［3］。因此，预见性的防治，对减少放射性肺炎的发生尤为重要。
【文献】
［1］ 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学［M］.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1993：518?519.
［2］ 崔守仁,王瑞芝.实用放射肿瘤学［M］.北京:中国医药科技出版社,1993：311?312.
［3］ 王迎选,王所亭.立体放射治疗学［M］.北京:人民军医出版社,1999：303?307.
［4］ 汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海:上海医科大学出版社,1994：634?635.
［5］ 夏丽天,李而周,李莹,等.胸部肿瘤放疗后引起放射性肺炎的相关因素及表现［J］.实用放射学杂志,2002,18（1）:15.
［6］ Watanabe Ⅱ,Suga A,Tsuchihashi Y,et al.Clinical study of radiation pneumonitis over 10 years［J］.Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,1995,33(4):384.
［7］ Muller G,KiricutaI C,Stiess J,et al.Radiation pneumonitis and pulmonary fiibrosis after the CT?planned radiotherapy of bronchial carcinoma［J］.Strahlenther Onkol,1994,170(7):400.
