186例中心静脉置管的并发症及护理体会
【摘要】 通过对186例中心静脉置管患者所出现的19例并发症的分析及护理过程的探讨，认为在应用中心静脉置管的患者中，正确的操作和严格的护理及密切的观察是减少并发症的关键因素。
【关键词】 中心静脉置管；并发症；护理
Nursing Care on 186 Cases of Central Venous Inserted Catheter and Complication
Abstract:To analysis 19 cases with complications of the 186 patients with using central venous inserted catheters,and detect their nursing course,we can get the conclusion that accurate operation,rigorous nursing,intimate observation are the key factor which reduced complication.
Key words:Central venous inserted catheter;Complication;Nursing
中心静脉导管(central venous catheters)系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管，由于导管开口于中心静脉，临近右心房，管口周围的血流量比末梢静脉大，液体容易输注，刺激性的药物对血管壁不易造成伤害，因而在临床得到广泛的应用。中心静脉插管在我科的患者中主要应用于:快速液体复苏，如严重创伤休克、急性循环衰竭需大量快速补液；循环功能的监测，如体外循环下各种心血管手术；完全静脉内营养，如静脉高营养；给药，需长期输注对血管壁有刺激的药液，如某些抗生素、化疗药物；经静脉放置心脏起博器；紧急透析；缺乏外周静脉通路。2004年7月至2006年6月我科共有186例患者行中心静脉置管，经抢救存活161例，死亡23例，自动出院2例，并发症发生19例。现将其临床资料及护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 186例中男115例，女71例，年龄14岁~92岁，平均年龄55.6岁。其中心脏造影或介入治疗术后62例，呼吸衰竭23例，心肺复苏后17例，急性心肌梗死22例，急性肾功能衰竭13例，播散性血管内凝血2例，高血压危象4例，上消化道大出血并休克13例，骨髓移植6例，糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷9例。起搏器安装13例，缺乏外周静脉通路如吸毒患者2例。
1.2 材料 统一使用美国ARROW公司的单腔或双腔管。管径有12 Ga、14 Ga、15 Ga、16 Ga、18 Ga等5种。
1.3 中心静脉穿刺点的选择及优缺点
1.3.1 颈内静脉置管 并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管 。本组有57例选择该方式。
1.3.2 股静脉置管 管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，不正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染，且影响患者直立行走，卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。本组有27例选择该方式。
1.3.3 锁骨下静脉置管 便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。本组有102例选择该方式。
2 结果
186例中心静脉留置管时间4 h～45 d，平均时间5.4 d。其中发生并发症19例，与穿刺有关5例，与导管感染有关3例，导管堵塞2例，与代谢有关5例，脱管2例，下肢静脉栓塞2例，并发症发生占总数的10.2%。
3 讨论
3.1 并发症及分析
3.1.1 与穿刺有关的并发症 锁骨下及颈内静脉穿刺因解剖复杂，邻近重要脏器多，易误伤动脉、胸膜和肺。最常发生的并发症是气胸(发生率约6%)、出血(局部血肿或纵隔血肿或血胸，0.5%~2%)、胸腔内灌注(6.5%)、空气栓塞(罕见)、心律失常(3.3%)、血管神经损伤等［1］。本组患者有5例并发症与穿刺有关，2例是误入动脉引起血肿，经局部压迫0.5 h后血肿逐渐吸收；胸膜损伤致气胸1例，胸片示“右侧气胸压缩10%”，经吸氧及卧床休息等处理，5天后复查胸片示“基本吸收”；因导引钢丝进入右心室造成心脏激惹致室上性心动过速2例，即予静脉注射异搏定5 mg后复律。
3.1.2 与置管有关的并发症 感染：中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等［1］。据统计，美国每年约有5万~10万的插管患者发生中心静脉导管感染(CVC?RI)，其病死率为10%~20%。ICU则>25%［2］。本组186例患者由于严格按照无菌原则进行操作，并认真检查输液系统，包括进空气的除尘滤器、输液泵的选择及各连接点可靠性检查，故与感染有关仅3例，2例系因长期应用广谱抗生素致霉菌感染，1例乃因患者应用大剂量抗排斥药物而致免疫力极度低下导致的表皮葡萄球菌感染，与北京协和报道大致相同［3］。堵塞：本组有2例患者发生导管部分堵塞，阻塞因素与封管、输血制品有关，经用肝素盐水反复冲洗后完全通畅。
3.1.3 与代谢有关的并发症 与长期置管行中心静脉营养治疗有关5例。分别为微量元素锌、铬等缺乏引起的皮炎和感觉异常2例，经补充相关微量元素后好转；因患者对氨基酸耐受不良导致肝脂肪变性合并肝毒性产生1例(系可逆性，停用后好转)；有糖尿病基础，在输脂肪乳剂时引起高渗性非酮性昏迷2例，经持续静脉点滴小剂量胰岛素，大量输液及补碱等措施后好转。
3.1.4 脱管 有2例患者置管后分别在第37 h和第72 h后脱管，可能与导管置入深度不够，固定不牢或者缝线不牢靠，外用胶布粘贴未加强有关。
3.1.5 下肢静脉栓塞 有2例患者置管后分别在第22天和第31天发生下肢静脉栓塞，均为股静脉置管者，其中1例患者发现及时，立即予以静脉溶栓后好转，1例因长期卧床，合并全身多处褥疮而影响观察致病情加重后死亡。
3.2 并发症的预防与护理
3.2.1 置管前宣教 在置管前后做好患者的心理护理和宣教工作，让其积极配合，消除对穿刺的恐惧感和带管的不安心理，以及在置管后日常住院生活中如何防止污染，防止不慎拔出等。
3.2.2 穿刺时防护 操作者必须经验丰富，穿刺时动作要熟练、规范，置管后密切观察生命体征与局部情况，了解患者的主诉，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄片明确置管情况。
3.2.3 注意巡视 严格遵循无菌操作原则和规程，防止各种感染。要注意各班严格交接，多巡视 。每次均须观察导管的插入长度(看刻度)，导管的固定情况，导管是否通畅 ，周围皮肤有无发红、肿胀、压痛，输注液体的性质、量、浓度、速度等。
3.2.4 局部皮肤护理 除严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎症反应外，每日或隔日换药一次，有潮湿或污染则随时更换，因碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血［4］，故每次更换以碘酒、酒精消毒后，加用碘伏涂于穿刺口。近有研究发现透明敷料比棉质敷料更易增加CVC?RI的危险性，因此建议使用棉质敷料［5］。有研究数据表明多种抗生素膏的应用与不断增加的念珠菌感染有关［2］，因此建议最好少用抗生素膏。
3.2.5 保持导管通畅 每6 h~8 h用5 ml~10 ml肝素盐水(含肝素1 mg~2 mg)冲管。有报道使用肝素稀释液引起过敏1例［6］，因此，应密切观察封管后患者的反应。
3.2.6 预防脱管 做好导管固定，防止脱落。可用缝线固定在皮肤上，更换敷料时注意观察缝线有无脱落，导管有无脱出。
3.2.7 注意中心静脉导管的选择 用药复杂、繁多或需多条静脉通道的患者，一般应使用双腔中心静脉导管置管，建立多条静脉通道，减少配伍禁忌，分别输入液体、营养物质及血制品等。要尽量减少多腔中心静脉导管的使用，减少三通开关的使用和操作，每次注药或换管均要严格消毒，严禁重新插入不慎被拉出体外的部分导管，缩短中心静脉导管的留置时间，提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿的发生，消灭细菌繁殖的场所。
3.2.8 定期细菌培养 定期做置管处局部皮肤及管口细菌培养。
3.2.9 禁忌证 经常经导管加入药物或经导管采血增加了污染的机会，故应视为禁忌［7］。
【文献】
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