介入超声在肝肾脓肿诊治中的应用
作者：石喜民 石军民 王红燕
【摘要】 目的：评价介入超声在肝、肾脓肿诊断和中的临床应用价值。方法：采用实时超声显像仪及其普通探头，大块敷料多层包裹穿刺针直接探查导向穿刺，诊治肝、肾脓肿76例。结果：全部患者经超声导向穿刺抽出脓液而确诊并经冲洗、注药治疗而获痊愈。结论：介入性超声不但可安全准确地直接从肝、肾液性病变中获得抽取液从而对病变作出定性诊断，并且依据对抽取液的细菌学检查结果而选择有效的治疗用药。同时它具有操作简单、方便、、微创、无痛苦等优点，做到了排脓、冲洗、局部用药与全身用药密切结合，从而明显缩短了治愈时间，确保了治疗效果。与传统的手术治疗方法相比其最大优点在于它是一种无污染的治疗手段。因此，介入性超声可作为肝、肾脓肿的首选诊治方法，应在临床推广使用。
【关键词】 介入性超 诊治 肝脓肿 肾脓肿
肝脓肿和肾脓肿在广大、矿山及建设工地等一些从事重体力劳动和生活条件较差的人群中发病率较高，并且这些患者常因支付不起昂贵的手术治疗费用而处于无耐、困惑之中。笔者自1993年以来利用介入性超声［1］诊治肝脓肿和肾脓肿共计76例，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组76例患者中住院27例，门诊49例，肝脓肿69例，肾脓肿7例；男性55例，女性21例。年龄14岁～62岁，平均年龄32.7岁。脓肿部位分别为：肝左叶23例，肝右叶46例，左肾4例，右肾3例；肝脓肿直径2.6 cm～10.3 cm，肾脓肿直径2.1 cm～5.4 cm；所有患者均有发冷发热病史，肝、肾区叩击痛阳性，其共同特点是临床症状较重及脓肿未成熟前白细胞数增高，血沉加快，一旦脓肿成熟，病情趋于平稳时血白细胞及血沉逐渐恢复至正常水平；发病时间长短不一，其中4例肝脓肿患者病史竟长达1 a～2 a之久，平时尚能正常生活及参加一般轻型劳动，劳累后即出现发冷发热，常给予消炎药后症状即逐渐消失，但会经常反复发作，这4例脓肿且都较大，白细胞及血沉多次检查均正常，1例患者2年前曾有过矿难肝破裂手术史，从此一直在家卧床，门诊就诊超声发现肝右叶脓肿。
1.2 仪器及方法
使用EUB-305型及西门子(亚当)超声仪，普通扇形，线阵及凸阵探头，探头频率为3.5 MHz～5.0 MHz。穿刺针使用代芯12XY～18XY长针。采用直接探查法，选择脓肿距体表最近且可避开大血管、肝管等重要组织器官的部位作为穿刺进针点，在此点旁开2 cm～3 cm且可显示病灶的部位作为放置探头观察点。常规消毒局麻，用大块消毒敷料多层包裹穿刺针并露出针尖，局麻成功后于穿刺点穿刺进针，待针进皮后探头置于观察点，一手持针，一手持探头，边进针边注意观察图像中所示针与病灶的空间关系，随时调整进针方向，当针尖到达接近肝、肾表面时嘱患者屏气后进针，进入肝、肾组织后让患者平稳呼吸，直至将针尖导航进入脓肿中央液性暗区最清晰处为止(图1)。此时拔出针芯开始抽脓，若脓液粘稠抽吸不利时可注入生理盐水或甲硝唑予以稀释后再抽，脓液抽完后用上述液体反复冲洗脓腔，直到抽出液体清亮或带有淡红色新鲜血液为止。稀释及冲洗时应注意入量≤出量，最后力争将冲洗液抽尽，然后向脓腔注入适量有效抗生素。拔针前再次消毒针眼及周围区域，用碘伏棉球按压针眼行快速拔针。之后每隔1周超声检查一次，若仍有脓液应继续抽吸、冲洗、注药，并依据药敏试验结果随时调换选择有效抗生素，在此基础上应配合全身抗生素的应用。对个别经3次穿刺未治愈的较大脓肿，由于脓腔回缩生长愈合有一定的过程，故应改为1次/15 d。所有患者经连续3次超声复查肝、肾内脓肿液性暗区消失即为治愈。
2 结果
69例肝脓肿及7例肾脓肿均经超声导向介入穿刺成功地抽出脓液而确诊。其中2例肾脓肿及4例较大肝脓肿因病史较长而抽出黑褐色特嗅粘稠脓液，其余者分别为灰白色、红白色及血性粘稠或稀薄脓液。
76例肝、肾脓肿患者经超声导向介入穿刺、抽脓、冲洗、注药后全部获得治愈。其中5例肾脓肿及32例肝脓肿1次穿刺即获治愈，这类患者的特点是年青，体质尚可，病史短，脓肿小，平时很少用药，家庭生活条件基本可以；2例肾脓肿及13例肝脓肿患者经2次穿刺治愈；19例肝脓肿患者经3次穿刺治愈；1例矿难肝破裂术后肝脓肿及4例较大肝脓肿患者分别经2个月～3个月多次穿刺最后获得治愈，这5例患者的特点是病史长，脓肿大，年龄相对偏大，体质弱，平时经常用药，家庭特困无钱住院治疗。
3 讨论
肝、肾是人体的重要器官，由于它位置深在，发生脓肿时常不被人们所发现，此病常好发于广大、矿山、建设工地等生活条件及医疗条件较差的地方，发病早期主要表现为发冷发热，常被人们按普遍感冒治疗，等到医疗条件稍好的就诊时其脓肿基本已经成熟，血白细胞及血沉不一定都会升高，诊断相对困难。而超声显像可直接显示脓肿部位、大小及其内部成熟液化状况，特别是采用本文所述的介入性超声，它不但可依据穿刺抽取液对病变性质做出肯定性诊断，而且通过抽脓、冲洗、注药最后达到治愈的目的，同时通过对抽取脓液的细菌培养及药敏试验结果而选择有效的抗生素。
本文所述介入性超声诊治肝、肾脓肿的方法简便易行，不需特殊设备，仅用普通超声显像仪及其探头即可。在实施操作中既要使操作显得灵便，又要做到无菌操作。操作灵便是确保超声导向穿刺准确到达靶病变的前提，无菌操作是为了保证穿刺针眼不被污染。然而传统的穿刺方式在实施超声导向穿刺中特别是无菌洞巾的铺放往往纯属一种摆设，且给操作带来极大不便，笔者利用大块消毒敷料多层包裹穿刺针，这样操作时其穿刺针既不被操作者的手污染，同时它又在穿刺针眼与探头间形成了多层严密的保护屏障，超声医生一手持针，一手持探头，根据图像中所示针与病变的空间关系，心领神会准确地将针尖导入病变中央，使整个操作过程显得简单、灵活、方便，一个人即可完成全部操作。
目前对肝、肾脓肿的治疗不外乎有三种方法，即保守、手术和介入性超声。我们认为对<2 cm且内部尚未成熟液化的早期肝、肾脓肿应及时使用有效足量抗生素行全身保守治疗；对>2 cm且内部已成熟液化或多房状液化暗区形成者在全身应用抗生素的基础上完全可用介入性超声代替手术治疗，本组结果亦充分证实了这一观点。介入性超声对肝、肾脓肿的诊治不但体现在安全、准确、简单、方便、治愈率高等方面，而且与手术相比它更具有以下优点：患者无痛苦。在整个操作过程中患者只是在局麻时稍感疼痛，其余均无任何不适；避免了手术创伤对患者造成的打击，不伤元气，有利于病变及早愈合康复；做到了全身用药与局部用药密切地配合，极大地提高了治疗效果，明显缩短了治愈时间，尤其是它既能直接排除脓液，又可使抗生素集中到达病变部位，使病原体遭受到毁灭性杀伤；愈后患者不留任何手术斑痕；花钱少，疗效可靠，特别是对这一群体的患者来说真可谓是找到了继续生存的救星；其最大优点在于它是一种无污染的治疗手段，在过去肝、肾脓肿的手术治疗过程中我们常会遇到这方面教训，特别是脓肿较大者，手术时常不知不觉地会造成其它部位被污染，从而导致原发脓肿尚未治愈而腹腔内其它部位多发脓肿已经形成，最终导致患者死亡。总之，介入性超声在肝、肾脓肿的诊治中是一种最佳方法，可在临床广泛推广使用。
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［1］周永昌，郭万学.超声医学［M］.第1版.北京：技术文献出版社，1991：1033?1058.
