合并重型颅脑损伤者的骨折手术时机选择

【关键词】  重型颅脑损伤 骨折 手术时机 麻醉
　　Choosing Operation Opportunity in Fracture Patients with Combined Severe Brain Injury        
　　Key words:Severe brain injury; Fracture; Operation opportunity; Anaesthesia
    骨折合并重型颅脑损伤临床上较为常见。常规应本着生命第一的原则，先救治颅脑外伤。但对于生命体征处于相对稳定或经抢救而达到相对稳定时，以往处理骨折损伤多趋于保守，在入院时只作为保全生命或肢体所必须的手术。结果对骨折几乎全部都采用石膏外固定或牵引。近年来人们逐渐认识到颅脑外伤明显刺激骨痂的形成，这一现象直接关系到该类患者的治疗与愈合。尽早行切开复位内固定也有利于脑外伤的救治［1］。本文通过一组临床病例分析，探讨该类患者手术治疗骨折的最佳时机，以取得最佳疗效。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料 
 
　　为客观比较不同时机进行骨折手术治疗的利弊，按以下标准挑选病例：Glasgow评分为5分～8分，CT显示存在明显的硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑干损伤，呈昏迷状态，需急诊行脑外科手术者;骨折为四肢骨;年龄在15岁～65岁间;没有严重的其他脏器伤者。共选择了92例，按手术时期分为三组，各组年龄、性别分布见表1。表1  三组病例的一般资料（略）
　　1.2  治疗
　　1.2.1  1组 
　　27例，因开放性四肢长骨骨折在脑外科急诊手术的同时行骨折手术治疗，根据骨折情况选用合适的固定材料，骨折处均给予良好固定，22例达解剖复位。手术时间约为50 min～120 min。2例术后因失血过多及颅脑损伤严重于1周内死于呼吸循环衰竭。
　　1.2.2  2组 
　　35例，急诊行简单手法复位，石膏固定或骨牵引治疗，脑损伤后神智未完全清醒，但Glasgow评分在8分以上，呼吸、心率、血压基本正常，在受伤后7 d～10 d内手术，术式选择及手术时间同组1。33例达解剖复位，无死亡。
　　1.2.3  3组 
　　30例，脑损伤后神智较为清醒，Glasgow评分在12分以上，骨折切开复位在受伤后14 d～45 d施行，术式选择同前两组，术中发现本组患者骨折处多数有丰富骨痂形成，手术耗时长，约60 min～180 min。28例解剖复位，无死亡。
　　2  结果
    随访结果:本组仅79例随访时间超过1 a。骨不连者1组、2组各1例，3组有4例，均为肱骨中段或胫骨中下1/3处骨折，经再次手术行自体骨移植愈合。检测肢体功能恢复状况，接近正常者1组、2组、3组分别占90.6%、88.9%、61.8%。
　　3  讨论
　　3.1  早期手术治疗骨折的优越性及必要性 
　　早期手术治疗骨折，复位及固定容易，解剖复位率高、耗时短、创伤小、患者痛苦少，且可避免长时间肢体外固定，便于早期功能锻炼，促进全身恢复。防止延迟或畸形愈合，降低致残率。本资料显示，前10 d行切开复位者肢体功能恢复接近正常达88.9%，而延期手术者(组3)为61.8%，这是因为手术过晚大量骨痂形成(创伤后2周～3周即有明显骨痂形成)，Perkings等［2］证实，脑外伤患者的血清中存有加速成骨细胞有丝分裂的成分，该成分属何物尚无定论，可能与转化生长因子，成纤维细胞生长因子或胰岛素样生长因子有关。大量异常骨痂的存在给手术带来困难，不利于关节功能的恢复，可见早期手术治疗骨折具有明显的优越性。重症脑外伤患者普遍存在意识障碍、昏迷、谵妄、躁动，常使外固定失败，而外固定不牢靠所引起的疼痛更刺激患者烦躁不安，增加脑耗氧量，不利脑外伤恢复，尽早切开恢复不仅有效降低疼痛刺激，而且便于护理操作，减少各种并发症的发生。重型颅脑损伤患者长期卧床，如合并四肢长骨骨折尤其是下肢骨折，容易并发坠积性肺炎、ARDS、褥疮等，伤肢在搬动过程中有引起脂肪栓塞的致命危险［3］。另外，也有利于尽早行高压氧、物理疗法等神经、肢体功能的恢复期治疗，减轻肢体功能障碍，提高患者生存质量［4］，因而是非常必要的。
　　3.2  手术时机选择
　　合并脑外伤的骨折处理，不少作者提出争取在24 h内，最迟不超过48 h施行手术。本组资料显示急诊手术治疗骨折和10 d内手术没有多大差异，笔者认为，应视伤情及患者全身情况区别对待。Glasgow评分低于5分或出现脑病征象者，生命垂危，此时行骨折手术治疗不利于脑外伤的救治，应缓期进行。开放性骨折或骨折损伤血管及周围神经引起休克和瘫痪者，原则上应与脑外科手术同步进行，在一次麻醉下完成手术。一方面严格清创，预防感染;另一方面有效止血，探查及修复周围神经，这是整体治疗所必须的。同时作骨折内固定，术式选择应简单有效，可减少手术创伤，缩短手术时间。内固定应根据条件选择术者所擅长的方式。对手术创伤较大、出血较多的骨折，如股骨粗隆间及髁上粉碎性骨折，不必勉强复位内固定，避免引起休克而加速死亡。可仅行清创及外固定，留待后期手术。对闭合性骨折笔者不提倡一定在48 h内手术，因为该类患者到急诊室时常处严重休克或急性脑受压，甚至呼吸循环衰竭状态，生命垂危，多次搬动，牵拉伤员，势必加重病情，增加抢救难度，尤其是较复杂的骨折，手术时间长，创伤大，出血多，对已脆弱的微循环不利，可直接危及生命。此类患者在救治脑外伤的同时应施以有效的制动，待病情稳定后尽量在伤后7 d～10 d内实施内固定手术，因创伤的正常应激反应的高峰期往往发生在创伤后3 d～6 d。
    近年来诊断水平、麻醉复苏技术提高、重症监护病房(IC U)的建立等为早期手术创造了必要条件，加强脑外科、骨科等多种医师合作，使早期手术的危险性进一步降低。
    总之 ， 对重型颅脑损伤合并四肢长骨骨折患者，在病情允许的情况下，对骨折应尽早(伤后7 d～10 d)手术治疗。复位及固定容易，解剖复位率高，创伤小，可最大限度减少肢体畸形和全身并发症的发生，降低病死率，且便于早期功能恢复锻炼。
【】
  　　［1］王毅平.颅脑外伤昏迷者的骨折治疗时机选择［J］.医学理论与实践，2002，15（4）：401?402.

　　［2］Perkings R,Skirving AP. Callus formation and the rate of femormal fractures in patients with head injuries［J］.J Bone Joint surg (Br), 1987，69(4):521.

　　［3］Moore TJ. Functional outcome following surgical excision of betcrotroplc oetsification in patients, with traumatic brain injury［J］. J Orthp Traumatic,1993,7(1):11.

　　［4］Townsend RN,Lheureau T， Protetch J， et al.Turning fracture repair in Patients with severe brain injury (Glasgow Coma Scale score<9)［J］. J Trauna,1998,44(6):977.