脊柱肿瘤手术的麻醉处理

           作者：朱秋峰，袁红斌，徐振东，邹 最，蒋京京，徐海涛，石学银

【关键词】  脊椎肿瘤

    摘  要：［目的］脊柱肿瘤手术的麻醉处理，及需关注的处理要点。［方法］回顾分析5 a来完成的546例脊柱肿瘤手术患者麻醉处理的资料，以及手术出血、术中并发症的发生情况等等。［结果］546例患者无1例术中死亡。手术平均出血1 997ml。3例发生急性肺水肿，3例怀疑有喉头水肿，带管送返病房。1例颈椎手术患者术后有暂时性的失明。双腔气管导管插管者有3例发生导管打折。无1例发生术中气管导管脱落。［结论］脊柱肿瘤手术的麻醉要注意预防和处理术中的大量失血，做好气道管理，避免各种体位的不良影响。

    关键词：脊椎肿瘤；  麻醉；  大量失血

    Abstract：［Objective］To summarize the clinical experience on anesthesia techniques for surgery of spinal tumors［Method］A total of 546 patients undergoing surgery of spinal tumors were retrospectively studied,and the complications of surgery were also collected［Result］There was no perioperative deathThe average degree of blood loss was 1997ml per patient who usually required a large volume of blood transfusionAcute pumonlary edema were occurred in 3 patients who were suspected to develop larynx edema immediately after operationA perioperative visual loss following cervical spine surgery was also founded［Conclusion］It is important to prevent and minimize blood loss by varied techniques during operationPeventing adverse effect of operative position on patients and protecting their airway are also crucial for spinal surgery

    Key words：Spine neoplasm;  Anesthesia;  Blood loss

    脊柱肿瘤手术是一类操作难度和风险都很大的手术，对麻醉也有很高的要求。脊柱肿瘤大多是其他部位的肿瘤转移至脊柱〔1〕，不少患者一般情况较差，或者已经接受过原发部位的肿瘤切除手术，有的肿瘤可能已经对脊髓形成压迫，术中要注意保护脊髓功能，肿瘤挖除以及行内固定时会大量失血，手术节段涉及颈椎、胸椎、腰椎、骶椎，不同部位的手术有不同的风险，这对麻醉都构成了挑战。本院至2000年以来，完成脊柱肿瘤手术500余例，在该类型手术的麻醉处理上积累了较为丰富的经验。现就脊柱肿瘤手术的麻醉处理作总结报道。

    1  临床资料

    11  一般资料

    脊柱肿瘤患者546例，颈椎肿瘤146例，胸椎手术169例，腰椎手术159例，骶椎肿瘤72例。其中原发性脊柱肿瘤85例，脊柱转移肿瘤461例（原发肿瘤主要为前列腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等，亦有原发肿瘤不明者）。所有手术均在气管插管全麻下完成。

    12  麻醉管理

    诱导前给予10~20 mg地塞米松，诱导用药采用异丙酚15～20 mg／kg、芬太尼3 μg／kg、琥珀胆碱15～20 mg／kg，气管内插管，有肢体活动障碍或瘫痪者肌松药选用阿曲库铵。对长期卧床、一般情况差或心功能不全的患者，选用咪唑安定或依托咪酯等对循环影响小、作用温和的诱导药。麻醉维持：间断推注芬太尼15～25 μgkg-1h-1、阿曲库铵03~05 mgkg-1h-1，吸入异氟醚1%～15％复合50％N2O。气管插管一般常规采用加强钢丝导管，对于经胸手术的患者，插管采用左侧或右侧双腔气管导管，麻醉维持阶段不吸入N2O。对于颈椎肿瘤，已有进行性椎体不稳或塌陷者，在清醒状态下纤维支气管镜辅助经鼻插管。强调导管的固定。所有加强钢丝导管在确定位置准确后，先用胶布妥善固定，然后用3M贴膜封贴胶布。维持适当的气道压和PETCO2,保持心率和血压以及CVP的稳定。手术结束患者清醒，在肌力恢复、氧饱和度95％以上（吸空气）时可以拔除导管，但对于行前路手术，并且手术时间较长者，需谨防有喉返神经损伤以及喉头水肿，必要时带气管导管回病房。

    13  监测方法

    所有病人均在清醒状态下经左桡动脉穿刺置管，常规开放两路深静脉，右颈内和右股静脉穿刺放置深静脉导管。主要监测指标包括桡动脉压、中心静脉压、动态心电图肢体导联Ⅱ导联、ST值趋势分析、SPO2（脉搏氧饱和度）、PETCO2（呼气末CO2分压）。肿瘤切除过程中，间断测定血气、电解质和血常规，根据结果适当调整，维持内环境稳定。

    14  大量出血的预防和处理

    141  血液稀释

    在肿瘤切除前，根据患者的情况适当扩容。先需补足前晚禁食所失液体量，在此基础上，手术开始后1 h内，输入15 ml／kg的6％羟乙基淀粉（HES），随后术中丢失的血液以等量的HES代替，而尿液与经创面蒸发的水分（6～8 mlkg-1h-1）均用等量的乳酸林格氏液替代，保持机体血容量基本呈术前的超容状态。当HB＜90 g／L时输入红细胞悬液，使Hct保持在30％以上。术中适当输注新鲜冰冻血浆，必要时补充血小板悬液和凝血酶原复合物。

    142  控制性降压

    在肿瘤切除阶段，采用控制性降压，通常采用静滴尼卡地平复合吸入异氟醚，将收缩压降至80～90 mmHg，或平均动脉压60 mmHg左右。

    2  结  果

    546例患者无1例术中死亡。3例发生急性肺水肿，经抢救后好转。2例发生骨水泥反应，对症处理后转危为安。3例颈椎前路手术者怀疑有喉头水肿，带管送返病房。1例颈椎手术患者术后有暂时性的失明。

    发生气管导管打折3例，均出现在双腔气管导管插管者。无1例发生术中气管导管脱落。

    术中出血量主要与部位和肿瘤类型有关，手术平均出血1 997ml,以骶椎手术失血最多，平均为3 250ml；最少的为颈椎手术，平均是1 050 ml。出血量较大的肿瘤为血管瘤、动脉瘤样骨囊肿，骨巨细胞瘤等等。不同部位的手术补液量不同，骶椎手术红细胞及血浆用量最多，但是各部位手术的HES的用量无明显的区别（表1）。表1  脊柱肿瘤手术术中失血及补液量

　　3  讨  论

    脊柱肿瘤外科是脊柱外科的一个分支，其围手术期的处理具有脊柱外科常见伤病所具有的共性，同时又具有许多自身的特殊性。脊柱肿瘤毗邻脊髓，有可能压迫脊髓，或破坏椎体导致椎体不稳，造成感觉运动障碍甚至截瘫，由此导致长期卧床，严重影响患者的心肺功能，以及导致神经肌肉的退行性变。由于脊柱肿瘤99％以上都是转移性的肿瘤，因此患者在行脊柱肿瘤手术时，可能已因原发肿瘤而出现了全身性症状，如发热、体重减轻、低蛋白血症、或因化疗药物引起的并发症。肿瘤常与周围重要脏器或大血管产生粘连，椎板内静脉丛甚为丰富，松质骨创面不易止血，手术切除不仅难度极大，且极易大量出血，术中通常都需要大量输血补液，对内环境有很大的影响。因此脊柱肿瘤手术的麻醉有较大的风险，麻醉处理上也有一定的特殊性〔2〕。

    一般来说，脊柱肿瘤手术的麻醉应该重视以下几个方面：一是患者的一般情况如何，主要是心肺功能的情况；二是肿瘤累及的节段，肿瘤是否已经压迫脊髓，颈椎肿瘤是否已造成椎体的不稳定，插管时要特别注意；三是预防和处理术中的大量失血；四是术中所需的体位，不同部位的手术的有不同的体位要求，要防止不同体位对患者以及麻醉的影响。

    本科在脊柱肿瘤手术的麻醉处理方面积累了一定经验。至今已施行的500余例脊柱肿瘤手术，术中均未发生过严重意外。作者也主要是按照上述几个重点展开麻醉的。

    在术前要完善检查，判断患者是否可以耐受手术和麻醉。长期卧床或有高位脊髓压迫的患者，自主神经功能有一定的失调，心脏储备功能差，可能会有心率减慢，静息血压低等并发症，对手术以及失血的代偿能力较差，麻醉诱导以及体位改变时易发生严重低血压，甚至出现心搏骤停。还要重视肺功能的检查，如果VC（实／预）＜50％；MVV（实／预）＜50％，或者FEF50（实／预）＜50％时，均禁忌手术。

    麻醉诱导与一般脊柱外科手术无大的差异。对于有截瘫或者不全瘫者，禁用琥珀胆碱，对于术前心肺功能差的患者，诱导时宜用对循环影响小的药物。气管插管时常规选用加强钢丝导管，该导管内衬螺旋钢丝，有很强的柔韧性，在各种体位下都不易打折，同时作者在胶布固定导管的基础上，用贴膜进一步封贴胶布，防止在俯卧位或侧卧位时流出的唾液浸湿胶布，导致胶布脱落，也可以预防体位变换时胶布的松动，大大提高了气道管理的安全性。在所有使用该导管的脊柱肿瘤手术的患者中，无1例发生导管打折和脱落。需开胸的胸椎手术，气道的管理同普通的胸科手术无大的区别。对于颈椎肿瘤手术，术前必须评估颈椎的稳定性，以及颈髓有无压迫，不可贸然插管。如有不稳定者，作者都在清醒状态下用纤支镜辅助插管。

    术中要加强监护，需常规施行有创动脉压监测，随时了解循环功能的改变，更便于实施控制性降压。很多脊柱肿瘤患者一般情况都较差，所以体位变动时血压可能会有较大的波动，心电图也可能出现异常。尤其需要警惕的是部分手术在完成后路病灶清除以及内固定后，还要改换体位进一步行前路手术，此时患者可能已有大量的失血，务必在补足血容量后循环稳定状态下才允许改换体位，否则可能会发生难以预料的循环意外。要监测呼气末CO2分压，尽量避免过度通气，因为过低的PaCO2会降低脊髓血流量，加重脊髓的缺血性损伤〔3〕。

    脊柱肿瘤手术当中一个最为严重的并发症是大量失血，手术入路的显露阶段出血通常较少，主要的出血大都出现在肿瘤的切除阶段，一般都要达到1 000~3 000 ml以上，骶尾部肿瘤的手术出血甚至可达到5 000 ml左右。虽然现在认为术前肿瘤血管栓塞可以大大减少失血量〔4〕，但是脊柱肿瘤手术的平均出血一般仍在1 900 ml左右。其出血的特点是在切除肿瘤的短时间内就可能有大量失血，出现血压迅速下降，心率增快，如果处理不及时可能导致心搏骤停。因此做好预防是至关重要的。首先，术前需备好充足的血液，其次，麻醉后常规开放两路深静脉，一般是一路颈内静脉，一路股静脉；近期作者又开展了双侧颈内静脉穿刺置管，为大量输血作好充分的准备。一般以输注红细胞悬液搭配新鲜冰冻血浆（FFP）为主，尽量使Hb不低于9 g／L,HCT不低于30％。目前很多研究认为术中维持Hb 7~9 g／L,HCT大于25％即可，但是脊柱肿瘤患者一般情况都较差，且多为短时间内的失血，故必须坚持Hb不低于9 g／L的标准。由于开放的静脉多，在快速大量补液时要严密监测动脉压和中心静脉压，在临床中作者发生了3例急性肺水肿，所幸抢救及时未发生严重后果。

    目前认为大量输血可以抑制免疫功能〔5〕，导致肿瘤的恶性变和复发，同时大量输血带来很多的问题，如体温、电解质等内环境的剧烈改变，因此对大量失血的处理应采取综合措施，如血液稀释和控制性降压等。作者主张在麻醉开始后，就进行超容性血液稀释（Hypervolemic hemodilution），术中保持机体血容量基本呈术前的超容状态，由于血液得到稀释，故手术出血时血液中有形成分的丢失减少，适度的血液稀释还有利于氧的输送〔6〕。作者多采用6％羟乙基淀粉作为替代溶液，因其输入体内后，溶液中的高分子量颗粒被血清α淀粉酶不断酶解从而补充中分子颗粒，有效维持血浆胶体渗透压，达到4～8 h的循环稳定作用。但是对于老年患者和心功能差者不推荐超容性血液稀释。

    在分离瘤体前还应综合应用各种降压方法将血压降至一定范围内，合理的控制性降压可以减少术中失血量，有人认为可以减少50％。本科多选用尼卡地平结合吸入较高浓度的异氟醚。尼卡地平只扩张动脉血管，对静脉容量血管缺乏效应，用于控制性降压具有降压平稳、可控性强、无液体潴留等特点，几近替代了硝普钠。由于脊柱肿瘤手术多采用俯卧位或侧卧位，该类体位会压迫静脉，限制静脉回流，以往应用的硝酸甘油或硝普钠均有扩张静脉的作用，用于控制性降压会进一步减少静脉的回流，导致血压不易控制。因此使用尼卡地平具有特殊的优势，对于术前有心肾功能不全和术中可能发生失血性休克的患者尤其具有适应证。尼卡地平是钙离子拮抗剂，因此还有良好的脊髓保护作用，可以有效预防术后的脊髓血管痉挛。

    要重视术中激素的使用，一般在诱导前即补充10~20 mg的地塞米松。激素的使用可以预防药物或输血引起的过敏反应，对减轻导管对喉头的刺激也有一定的益处。当然重要的是可以减轻手术操作对脊髓、神经根的干扰和刺激，防治继发性脊髓损害。

    要防止特殊体位带来的并发症，如颈后路手术时患者处于俯卧位，此时必须注意防止眼球受压。俯卧位手术后失明是罕见但却是灾难性的并发症。Myers等〔7〕报道了37例脊柱术后视力丧失的患者。92％的病例发生在后路植骨融合术中，平均手术时间410 min，失血3 500 cc，多数在术中有过显著的低血压。本科也曾发生1例暂时失明的，可能与眼球受压以及术中大量失血、视网膜动脉微血栓、低血压时间过久导致视神经缺血造成的。

    前路颈椎肿瘤切除术后发生的呼吸道受压和气道阻塞常常是致命的并发症。多数行常规前路手术的患者都可以在手术结束后即刻安全的拔除气管导管。而对于肿瘤较大、手术涉及节段较多、手术时间过长、颈部暴露广泛、全身血液大量丢失的患者，术后应在ICU保留气管导管24~28 h。术后造成气道梗阻最常见的两个因素是血肿和喉头水肿。血肿是机械性的压迫因素，需要手术清除；喉头水肿的处理需要非手术方法，包括应用类固醇激素和气道管理技术，紧急情况下需要重新插管。

    总之，脊柱肿瘤手术的麻醉需要关注患者的一切情况，注意气道的管理，术中要采取综合措施，预防和处理肿瘤切除时的大量失血。

    ：

    〔1〕  Ratliff JK,Cooper PR.Metastatic spine tumors［J］.SouthMedJ,2004,97（3）:246253.

    〔2〕  肖建如，主编.脊柱肿瘤外［M］.第1版,上海：上海科学技术出版社，2004，223226.

    〔3〕  Raw DR,Beattie JK,Hunter JM.Anaesthesia for spinal surgery in adults［J］.Br J Anaesth,2003,91（6）:886903.

    〔4〕  Berkefeld J,Scale D,Kirchner J,et al.Hypervascular spinal tumors:influence of the embolization technique on perioperative hemorrhage［J］.AJNRAmJNeuroradiol,1999,20（5）:757763.

    〔5〕  Brand A.Immunological aspects of blood transfusions［J］.TransplImmunol,2002,10（23）:183190.

    〔6〕  刘克玄，黄雄庆，陈秉学，等.急性超容性血液稀释应用于围手术期节约用血的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（2）：7174.

    〔7〕  Myers MA,Hamilton SR,Bogosian AJ,et al.Visual loss as a complication of spine surgery.A review of 37 cases［J］.Spine,1997,22（12）:13251329.