髂骨移植并发症的相关研究
作者：邸军，张奉琪，冯文岭，于金合
【关键词】 髂骨移植
摘 要：
［目的］探讨髂骨移植的并发症的原因及预防措施。［方法］回顾研究1990年～2005年10月828例髂骨移植患者，对出现的并发症进行统计分析。［结果］浅感染45例；深部感染10例；局部血肿60例；深部血肿4例；神经损伤30例；血管损伤3例，均发生在髂骨后部取骨时，为臀上动脉断裂；髂骨骨折2例，腹壁疝1例。［结论］取骨位置及操作不当是引起并发症的主要原因，了解髂骨解剖特点，正确选择取骨位置、微创操作是预防并发症的主要措施。
关键词：髂骨移植； 并发症； 预防
Abstract：［Objective］To discuss the causes and preventive measures about complications of iliac crest bone graft harvesting. ［Method］From Jan. 1990 to Jan. 2005, 828 patients with iliac crest bone graft harvesting were reviewed retrospectively, their complications were taken statistical analysis. ［Result］Fifteen patients were found with superficial infections; 10 deep infections; 20 patients with superficial seromas and 10 patients with minor hematomas; 4 deep hematomas; 30 nerve injuries; 3 vascular injuries, all 3 cases occurred secondary to harvesting of posterior iliac crest bone grafts; 1 donor defect hernias, and 2 iliac wing fractures. ［Conclusion］The causes of complications are incorrectly harvesting and rude operation. The preventive measures are that operators should know the anatomic characteristic of ilium and microinvasion.
Key words: Iliac graft; Complication; Prevention
髂骨移植广泛应用于矫形外科领域，用于修复因外伤、肿瘤、感染、畸形等造成的骨缺损，常见的骨移植有：自体骨移植、同种异体骨移植、人工骨移植。自体骨移植常为髂骨移植，由于其手术较小，人们往往忽略其并发症的预防，而给患者带来痛苦。本文从髂骨移植并发症的原因及预防上进行探讨，供临床医师。
1 材料与方法
自1990年1月～2005年1月收集髂骨移植患者848例，其中男女年龄16～74岁(平均346岁)，患者的供受区情况如下（表1）。
2 结 果
患者随访12～126 a，平均84 a。根据并发症严重程度分为轻微并发症及严重并发症。轻微并发症主要有：浅感染45例(531％)，经抗炎及换药后愈合；局部血肿60例(701％)。严重并发症有：深部感染10例(118％)；深部血肿4例(048％)；神经损伤30例(354％)；股前外侧皮神经21例，术后患者出现了持续烧灼样疼痛，经局部利多卡因封闭后缓解，诊为感觉异常性股痛；9例患者术后诉臀部烧灼样疼痛诊为臀上皮神经损伤，6例局部封闭后缓解，3例局部放射样疼痛再次手术诊为神经瘤，行手术切除；血管损伤3例(035％)，均发生在髂骨后部取骨时，为臀上动脉断裂；髂骨骨折2例(024％)，1例愈合，1例发生纤维愈合但无疼痛及其他并发症；腹壁疝1例(018％)。
表1 848例患者供受区情况（略）
3 讨 论
31 髂骨的解剖学特点
髂骨为不规则骨，可分上下两部及三个面，髂嵴为髂骨的上缘，凸向上成S型。前部凸向内后部凸向外，髂骨的前后两端突出形成髂前后上棘。髂嵴为腹肌外侧群及后群、髂腰筋膜附着处。髂嵴内下有股前外侧皮神经通过(图1)，髂嵴中部有L1～3脊神经背支的感觉支通过(图2)。坐骨大切迹下方有臀上神经、动脉、静脉通过。
32 髂骨取骨的部位与神经损伤的关系
神经损伤多与取骨部位相关，股外侧皮神经是腰丛的感觉支，支配大腿外侧皮肤的感觉，一般通过腹股沟韧带下方髂前上棘内侧到达股部，有时可在髂前上棘外侧2 cm处通过髂皮质到股部，在切去前部髂骨时造成损伤，其原因主要是骨膜剥离时粗暴及骨块连带软组织强行撕裂造成［1］。本组21例，6例为术中直接切断，4例为骨膜剥离造成的挫伤，11例为骨块取下时有软组织牵拉造成。L1～3背支支配臀部感觉，浅感觉支位于髂中部距髂后上棘8 cm，若髂后上棘取骨靠近髂嵴中部可造成臀上皮神经损伤，造成臀部烧灼感及疼痛，若出现放散痛，可能在局部产生了神经瘤。本组3例出现放散痛手术证明为神经瘤，行神经瘤切除后缓解。髂腹股沟神经、坐骨神经、臀上神经、股神经在髂骨取骨时均有损伤的可能性，已有报道取骨造成腹股沟神经瘤［2］。本组未出现此类损伤。尽管未见有股神经损伤的报道，但是其位于髂肌表面，在髂骨前内侧取骨时有损伤的危险。
33 髂骨取骨与血管损伤的关系
由于臀上动脉自坐骨大切迹出骨盆，其紧贴髂骨外侧面至臀中肌及臀小肌，在髂后上棘取骨时，由于骨刀或骨膜剥离子过度操作及拉钩放置不当可造成臀上动脉损伤。本组2例为臀上动脉浅支损伤，给予了结扎，1例因骨凿脱手导致臀上动脉在大切迹处断裂，术中未发现，直到术后出现失血休克才发现，经骨盆动脉造影后栓塞止血(图3、4）。Eescalas［3］报道了因拉钩放置不当造成动静脉瘘。
图1 股前外侧皮神经走行（略）
图2 L1～3后支浅支与髂嵴关系（略）
图3 髂骨后部取骨（略）
图4 臀上动脉损伤（略）
34 局部血肿及感染
浅表血肿可通过拆线挤压后排出，深部血肿往往是止血不彻底造成，需要切开清除血肿及引流。1％以上的发生术后深部感染，需要外科处理［4，5］，感染主要由于外科处理不当尤其是在免疫低下营养衰弱的患者，深部感染需切开、引流、冲洗、细菌培养，应用抗菌素。本组10例深部感染的患者均行切开引流，换药后愈合。
35 腹壁疝
腹壁疝发生极少见但是一个严重并发症，其发生均与全厚三皮质取骨有关。腹壁肌肉附着于髂嵴，全厚切髂骨时切断了腹部肌肉与髂骨的连接，造成腹壁结构减弱，形成腹壁疝。本组1例为髂后上棘三皮质取骨行脊柱融合术发生腹壁疝经手术修复后治愈。Young和Chapan［6］认为应避免三皮质取骨，可采用开窗式取骨，保护腹壁肌肉与髂骨皮质顶部的连接，避免形成疝。Hochschuler［7］建议在取髂骨同时采用人工材料修复缺损处，可减少疝发生的机会，同时主张避免全皮质取骨，尤其是在下腰三角区，因该区薄弱易发生疝。
36 髂骨移植并发症的预防
在髂骨前部取骨时，应距髂前上棘2 cm以远，可避免髂前上棘骨折及损伤股前外侧皮神经。髂后上棘取骨时应在距髂后上棘8 cm的范围内取骨可避免臀上皮神经损伤，剥离骨膜时应轻柔，注意拉钩放置的位置可避免损伤臀上动脉。取骨时建议采用单皮质或开窗取骨,若必须三皮质取骨，如下颌骨重建，应注意修复局部缺损，必要时采用人工材料修复。术中应严格止血，防止血肿及感染。
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［1］ Kurz LT,Garfin SR,Booth RE. Harvesting autogenous iliac bone grafts: a review of complications and techniques［J］. Spine, 1989,14:1324-1331.
［2］ Massey EW.Meralgia paresthetica secondary to trauma of bone grafting［J］. J Trauma,1980,4:342-343.
［3］ Escalas FE, Dewald RL. Combined traumatic arteriovenous fistula and ureteral injury: a complication of iliac bone grafting［J］. J Bone Joint Surg, 1977,59:270-271.
［4］ Keene JS, McKinley NE. Iliac crest versus spinous process grafts in posttraumafic spinal fusions［J］. Spine, 1992,17:790-794.
［5］ Bolano L, Kopta JA. The immunology of bone and cartilage transplantation［J］. Orthopedics, 1991,14:987-996.
［6］ Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites［J］. J Orthop Trauma, 1989,3:192-195.
［7］ Hochschuler SH, Guyer RD, Stith WJ, et al. Proplast reconstruction of iliac crest defects［J］. Spine, 1988,13:378-379.
