旋入式自锁钉与常规手术治疗肱骨干骨折疗效比较及相关问题探讨
作者：刘志祥，江永发，才忠民，汤勇智
【关键词】 肱骨干骨折
摘 要：
［目的］报告旋入式自锁钉与常规手术肱骨干骨折的临床效果，寻找治疗肱骨干骨折的最佳手术固定方法。［方法］回顾性分析2000年3月～2004年5月手术治疗各型肱骨干骨折135例，其中常规手术组96例，包括应用加压钢板42例、单边外支架26例、形状记忆合金环抱器28例；旋入式自锁钉组39例，对手术和术后的各项指标进行比较。［结果］常规手术组手术时间和失血量明显多于旋入式自锁钉组，医源性桡神经损伤、感染、断钉断板或钉板松动、骨折再移位、骨不连等并发症明显多于旋入式自锁钉组，术后满意率明显低于旋入式自锁钉组。［结论］旋入式自锁钉克服了交锁钉横向锁钉的种种弊端，手术操作简便，创伤性小，固定可靠，有顺行和逆行穿针2种选择，减少了对肩关节功能的影响，常规手术方法存在较多的不足，应根据骨折部位和类型选择应用。
关键词：肱骨干骨折； 骨折内固定； 旋入式自锁钉
Abstract：［Objective］To summarize the clinical effect of revolving selflock nails and normal operative therapy for humerus shaft fracture, and discuss the perfect treatment methods.［Method］We retrospectively analyzed and compared the outcome and complications of the the humerus shall fracture by normal operative therapy in 96 cases (compression plate 42 cases,monolateral fixator 26 cases,embracing fixator 28 cases); revolving selflock nails 39 cases.［Result］The operative time,volume of blood loosing, the radial nerve injury, the infection rate and the breakage rate of the group treated with normal operative therapy were obviously more than the group treated with revolving selflock nails, and the satisfactory rate after operation of the group treated with normal operative therapy was less than the group treated with revolving selflock nails.［Conclusion］Revolving selflock nails can avoid much shortcoming of transverse locking nails .The advances of revolving selflock nails are convenient in operative procedure,with little invasive of operation,solid internal fixation and safety compared with the normal operative therapy. And revolving selflock nails has two kind choices:anterograde transfixation and retrograde transfixafion, thus it can protect function of shoulder joint in some ways, so revolving selflock nails is one of the idea choices to treat the fracture of shaft of humerus. In opposition, normal operative has much shortage and it is restricted by type of fractures.
Key words：Humerus shaft fracture； Fracture internal fixation (IF)； Revolving selflock nails
肱骨干骨折已是临床上较常见的骨折，以往多采用保守治疗，骨折的稳定性差，很难解决固定与肩肘关节功能锻炼的矛盾。积极手术治疗能达到较好的复位，外固定时间短，利于关节功能的锻练和恢复［1］。常规手术方法有：加压钢板、单边外固定支架、形状记忆合金环抱器等。本科自2000年3月～2004年5月共收治各型肱骨干骨折176例，手术治疗135例，采用常规手术96例，旋入式自锁钉39例。旋入式自锁钉是针对交锁钉存在的不足设计的一种新型内固定材料，手术操作简便，创伤小，固定可靠，并发症少，允许早期功能锻炼，满意率高。
1 资料与方法
11 一般资料
2000年3月～2004年5月共手术治疗肱骨干骨折135例，常规手术组96例，男66例，女30例，加压钢板固定42例，单边外固定支架固定26例，形状记忆合金环抱器固定28例，平均年龄324岁，随访10～24个月，平均16个月。旋入式自锁钉组39例，应用天津威曼旋入式自锁钉固定，男28例，女11例，平均年龄332岁，其中顺行固定15例，逆行固定24例，随访10～16个月，平均12个月。组间分类无明显差异，2组具体分类见表1~4。
表1 两组患者根据骨折部位和AO分类例数（略）
12 手术方法
旋入式自锁钉组39例，手术在臂丛或全麻下进行。
121 顺行固定―经肱骨大结节入路进钉
患者平卧，患侧肩背部垫高30°，于肩峰外侧做3～4 cm皮肤切口，分开三角肌，于大结节内侧，按髓腔轴向钻通髓腔，骨折部做外侧小切口，显露、复位骨折，以三爪固定器固定；扩髓后旋入顺行钉主钉，进入远端髓腔时，适当旋松固定器，继旋入主钉，利用主钉两端不同螺距的螺纹对骨折端加压，钉尾置于大结节骨性入口平面下5 mm，锁片槽对向外侧，沿锁片槽打入锁片，尾端与主钉尾端平齐，被动活动肩关节，确保钉尾与肩峰无撞击，冲洗关闭切口。
122 逆行固定―经肱骨鹰嘴窝入路进钉
患者侧卧位或俯卧位，于尺骨鹰嘴尖端向近端延伸5 cm切开皮肤，在鹰嘴窝上15～2 cm选择钻孔，先用45 mm钻头按髓腔轴向钻通，以骨刀、扩大器扩孔，使入口呈椭圆形，并与髓腔轴向一致，继扩髓，与入口直径相符，旋入逆行钉主钉，透视下骨折复位或于骨折部做小切口，直视下复位后旋入至近端髓腔，主钉尖端螺纹最好拧入大结节的松质内，锁片槽口向后内侧，沿锁片槽打入锁片，检查尾端不影响肘关节伸屈活动，冲洗后关闭切口。
123 术后处理
患肢以肩肘带悬吊固定2周，术后3 d即开始功能锻炼，注重肩、肘关节的被动活动，10个月骨折愈合后方可取出内固定。取出方法是显露钉尾，先拔出锁片再旋出主钉。
其它组96例按常规方法治疗。
2 结果
比较两组患者的治疗效果，包括手术时间和失血量、并发症发生率、治疗满意率。满意率根据骨愈合率、肩肘关节功能恢复率，设置优、良、满意、差4级，优、良、满意患者所占百分比即为满意率。
21 手术时间和失血比较
旋入式自锁钉组手术时间和失血量明显少于常规手术组，P<005。
22 并发症比较
常规手术组并发症多且复杂，有些为多种同时发生，与旋入式自锁钉组比较，存在明显差异，P<005。
23 手术效果比较
常规手术方法组的疗效明显低于旋入式自锁钉组，P<005。
3 讨论
肱骨干骨折治疗方法众多，由于独特的解剖特征和生物力学原因，使用不同的手术方法和内固定材料选择，产生的结果有明显差异，医源性神经损伤和骨折不愈合等并发症并不少见［２，3］。
31 肱骨干骨折的常规手术方法
肱骨干骨折常规手术方法有加压钢板、形状记忆合金环抱器、外支架固定等。加压钢板的应用比较广泛，其抗弯、抗旋转性能强，对粉碎性骨折可通过拉力螺钉将蝶形骨折块固定，多能达到解剖复位。但创伤大，易造成骨折端的严重供血不足，影响膜内成骨过程，发生骨不连或延迟愈合；骨折远、近端螺钉间把持力不平衡时，发生反复变应力，最终出现螺钉松动、拔钉等；对中下段骨折安置钢板或二次手术拆除时，发生桡神经损伤机会高，Hall等报告发生率达16%［3］，本组出现7例，占166％；因稳定性不足，术后需较长时间的外固定，易导致骨质疏松、螺钉松动、肩肘关节功能障碍等。
形状记忆合金环抱器，操作简单，能把碎骨片、骨折断端曲面紧紧抱合在一起，有持续牢固的把持力；弹性模量较小，应力遮挡小，有利于骨折愈合。但也存在以下不足：（1）切口长、暴露范围大，放置过程中易发生骨折端的错位，重新安放，延长手术时间；（2）固定中下段骨折时，环抱器臂与肱骨干不易贴合或内径过小，不够稳固，术后松脱、弹起，骨折端再移位；（3）与钢板一样属髓外固定用于中下段骨折时，易发生桡神经的损伤，本组有4例占142％；（4）术后骨痂生长丰富时，撑开器无法撑开抱齿，取出困难，本组有6例。对中上段骨折则较适合，特别是粉碎性骨折的固定。见图1~6。
单边外支架固定，操作简便，有利于骨折愈合和早期行功能练习。特别适合于开放性骨折及软组织挫伤严重的患者。中、晚期可松动加压器，减少应力遮档，加快骨愈合速度。使用中仍存在以下问题：（1）针孔感染，本组有16例，占615％；（2）远端穿针时不能确保避开桡神经；（3）妨碍患者日常生活，尤其对女性患者；（4）妨碍创伤周围肌群的运动，易发生肌肉废用性萎缩，导致肩、肘关节僵硬或恢复较慢；（5）不能从三维方向纠正复位不足，对骨折端的控制力相对较差。选择组合式外固定支架，可克服这些缺点，但增加了固定针和穿插操作，更加影响肌肉的活动。
图1 环抱器固定术后（略）
图2 环抱器固定术后5个月，抱齿松脱（略）
图3 肱骨干中下段骨折术前（略）
图4 采用顺行交锁钉术后10个月（略）
图5 肱骨干中上段骨折术前 （略）
图6 采用逆行交锁钉术后（略）
32 旋入式自锁髓内钉
321 应用机制
自锁钉整体呈锥形，由主钉和锁片组成，主钉借助螺纹旋转进入髓腔呈一定锥度，具有整体填充作用；进钉后通过两端螺纹的螺距差起到加压固定效果，避免骨折端的分离；锁片沿主钉槽打入髓腔，至钉尖端穿出分叉，增加了尖端的固定径线，并卡入髓腔内壁产生张力固定的效果；同时尾端翼刃嵌入骨端骨质构成髓内纵向填充式交锁；通过主钉和锁片双向自锁的协同作用，共同起到抗分离和抗扭转作用。
322 操作优势
（1）仅进入主钉的一个切口，插入锁片即完成全部自锁过程，无需增加远、近端锁钉切口，无需瞄准装置和C型臂设备，极大地减少了手术步骤，明显缩短手术时间，减少手术的创伤；（2）旋转进钉，阻力小、无震动，闭合穿钉易对位；（3）髓内固定与桡神经无接触，减少了医源性损伤的机会；（4）有顺行和逆行钉2种选择，优势互补，减少了肩关节功能障碍的发生；（5）二次手术取钉时，仅用主钉入口一个切口，即可取出主钉和锁片，操作简便，手术损伤小。
323 手术适应证
顺行钉适用于肱骨大结节下5 cm至鹰嘴窝上3 cm的干段骨折，逆行钉适用于鹰嘴窝上5 cm至大结节以下3 cm的干段骨折，包括多段骨折、粉碎骨折、陈旧性骨折矫形、钢板或外支架固定失败的骨不连，及骨质疏松钢板不能有效固定的。
324 并发症及原因
旋入式自锁钉虽有创伤小、操作简便、固定可靠等优点，但过程中或操作不规范时仍有可能出现以下并发症：
3241 肩、肘关节功能障碍
本组中顺行法进钉15例，都不同程度出现肩关节疼痛、肩关节活动受限，术后2～6个月逐步恢复。逆行法进钉24例有5例发生类似症状，术后3～6周恢复。分析原因有以下几种：(1)肩袖损伤：顺行法穿钉时，易致冈上肌和滑膜囊受损，发生冈上肌炎和滑膜囊炎，此外冈上肌和滑膜囊有较多的Pacini小体分布，手术损伤和刺激后，疼痛阈值下降，易引起明显的疼痛，患者保护性制动而影响关节功能的恢复；(2)髓内钉尾突出于大结节骨性入口平面，造成肩峰撞击；(3)肩袖损伤术中未作修复；(4)术后早期缺乏有效的功能锻练。比较治疗的效果，逆行法穿钉在术后发生肩肘关节功能障碍的例数明显少于顺行法，功能恢复的时间更短。
3242 肱骨髁上医源性骨折
选择逆行法穿钉时，如鹰嘴窝上的开窗口过小，轴向与髓腔轴向不一致，置钉过于粗暴，都易造成髁上部骨折，使手术难以完成。本组无发生，术中注意入钉方向尽量靠近髓腔轴线，入钉口大小要与钉尾大小相匹配。
3243 医源性桡神经损伤
中下段骨折闭合复位时，过度牵拉或采用反折手法，旋入主钉时骨折端未予有效把持，致骨折段跟随旋转等因素都可能导致桡神经的损伤。因此在骨折整复时，手法应轻柔，避免过度牵拉或用折顶手法，扩髓或旋入主钉时，助手要有效把持及对抗，防止桡神经的损伤。
33 相关问题探讨
331 交锁髓内钉与旋入式自锁钉的差异
交锁髓内钉创伤小，固定轴线接近骨的中心轴，不发生应力遮挡，有较高的骨折愈合率和极低的感染率［4］，临床医师对用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的兴趣和热情正不断提高。但交锁髓内钉手术技术要求高，锁钉过程繁琐，特别是远端锁钉操作较复杂，该处骨皮质致密，不同于其它骨的远端骨皮质较薄，可通过略微改变螺钉方向来穿过交锁孔，更要求良好的瞄准设备精确定位；安装锁钉时，近端可能损伤腋神经，远端可能损伤桡神经、肌皮神经；锁钉安装后，两断端交锁，阻断了轴向负荷，不利于骨折愈合；近端锁钉还会出现肩关节撞击和损伤肱二头肌长头肌腱的现象。受这些问题困扰，先后有远端不交锁技术［5］或器械改进［6］等报道。
旋入式自锁钉是针对交锁钉存在的问题而设计的新型内固定材料，由主钉和锁片构成髓内纵向填充式交锁，产生张力固定效果，不受瞄准装置和X线设备的限制，省却了安装横向锁钉的繁琐过程，减少了手术切口和医源性血管神经损伤的危险，极大缩短了手术的时间，减少术中失血，降低了感染率；主钉两端不同螺距的螺纹对骨折端还起到加压固定的效果，没有阻断骨折端的轴向负荷，更有利于骨折的愈合；拆钉时，只需一个切口，即可完成。对不具备C型臂透视设备的基层提供了安全可靠的手术方法。与交锁髓内钉相比，旋入式自锁钉有更大的优势。
332 顺行与逆行穿钉
顺行法穿钉，开口方向与髓腔轴向较一致，操作较顺手，选用的较多。但肩袖的损伤常难避免，导致肩关节功能障碍，恢复慢。逆行法穿钉，选择肘后切口，无明确的滑膜囊结构，属关节外入路，不影响肩袖或肩峰下间隙，有利于肩、肘关节的早期锻炼，功能恢复快，Ruedi［7］等对104例顺行或逆行髓内钉固定患者行术后肩肘关节功能测评证实，逆行穿钉组优于顺行穿钉。本组病例中逆行穿针者肩部疼痛发生率、肩关节功能障碍发生率都明显低于顺行法穿钉者，在设计上逆行旋入钉增加了螺纹的节段，加深了螺纹深度，减小杆段直径(6～7 mm)，使主钉在髓内有一定顺应性，进一步减少进钉阻力，增大髓内有效接触，同时增大锁片分叉，将近端固定径线增加到15倍以上，使用时强调将尖端螺纹拧入大结节骨质，锁片插入近端骨质加强骨折近端的固定强度。因此对于大部分肱骨干骨折，尤其40岁以上患者为避免肩袖的损伤宜尽量采用逆行旋入钉固定。
总之，肱骨干骨折内固定方法众多，开放性骨折软组织损伤严重的可考虑选用外支架固定，对其它类型的肱骨干骨折而言，髓内固定比钢板更具优势，旋入式自锁钉手术操作简便，固定可靠，创伤小，在多方面均优于交锁髓内钉，逆行旋入钉的使用在有效固定的基础上，更将对肩肘关节功能的影响降到最低，值得推广应用。
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