三叶钢板治疗Pilon骨折的初步体会
【关键词】 Pilon骨折
摘 要
［目的］评价三叶草钢板Pilon骨折的临床疗效及CPM在术后踝关节功能康复训练中的作用。［方法］分析本院自1999年7月～2003年12月收住的42例Pilon骨折按RuediAllgower分型，采用切开复位三叶草钢板内固定治疗，术后早期应用连续被动运动(continuous passive motion，CPM)加强踝关节功能训练。［结果］术后随访14～60个月，踝关节功能根据Bourne标准评判，42例患者总优良率857％。并发症主要有：6例伤口浅表感染，2例发生深部感染，1例因伤口张力大而未闭合，2例发生踝关节严重创伤性关节炎。［结论］临床治疗效果与骨折类型以及治疗方法有关，运用三叶草钢板结合CPM治疗Pilon骨折可取得满意的疗效。
关键词 Pilon骨折； 内固定； CPM
近年来，Pilon骨折作为胫骨远端干骺端累及关节面骨折的典型代表，逐渐被广大骨科医生所重视。现对本院1999年7月～2003年12月收住的51例Pilon骨折中有完整随访资料的42例病例进行回顾性分析，以期找出有效的治疗方法，指导今后的工作。
1 资料与方法
11 一般资料
本组病例全部为单侧胫骨Pilon骨折，男30例，女12例；年龄15～62岁，平均453岁；开放性骨折9例，闭合性骨折33例；高处坠落伤20例，车祸伤19例，滑雪伤3例。
12 骨折分型
参照RuediAllgower骨折分型方法［1］Ⅰ型为单纯的胫骨远端骨折，无明显移位，无踝关节脱位，共15例；Ⅱ型为经关节面的胫骨远端骨折有踝关节脱位但无关节面粉碎性骨折与塌陷，共18例；Ⅲ型为经关节面的胫骨远端骨折伴踝关节脱位，关节面粉碎，并呈现压缩嵌插性骨折，共9例。
13 合并症
合并颅脑损伤5例；伴脊柱骨折5例，其中不全瘫2例；骨盆骨折4例；同侧股骨干骨折5例；同侧腓骨骨折38例；同侧跟骨骨折8例；肝胆脾损伤1例。
14 治疗方法
9例开放性骨折(Ⅱ型6例，Ⅲ型3例)行急诊切开复位，三叶草钢板内固定术，其中3例Ⅲ型均行植骨术。33例闭合性骨折中，15例Ⅰ型骨折给予石膏托外固定；12例Ⅱ型与6例Ⅲ型骨折均首先行跟骨骨牵引及消肿抗炎对症治疗。待踝部肿胀部分消退、水泡消失、皮肤褶皱出现后再行切开复位内固定术。伤后到接受手术时间为8～16 d，平均108 d。
141 手术入路
本组病例均采用踝前内侧切口及腓骨后外侧纵行切口，两切口相距至少在75 cm以上,以防两切口间皮瓣坏死。
142 手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行。合并腓骨骨折者，先作腓骨后外侧纵行切口，复位后用1/3管形钢板固定，以帮助恢复胫骨远端长度。再作胫骨下1/3前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1 cm，由远端向近端作前内侧直切口，直达骨膜，不作皮下分离，充分暴露骨折端与踝关节面，抬高塌陷之胫骨远端关节面，恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，并用克氏针临时固定。在关节面与骨干之间的干骺端缺损处视情况植入髂骨，距骨顶为胫骨关节面复位的参照物，C型臂透视下复位满意后，将三叶草钢板置于胫骨前内侧固定，粉碎严重的加用克氏针或螺钉，并放置引流皮片。
15 康复训练
麻醉清醒后即嘱患者行踝关节主动功能锻炼，3 d后在踝关节CPM上开始踝关节的被动训练。根据患者的不同情况调节角度大小，调节范围跖屈为0°～60°、背伸为0°～30°。速度调节从小到大，逐渐加速，以病人能承受为限。根据病情需要设置具体训练时间，一般为30～60 min，2～3次/d，在术后2周达踝关节活动的最大幅度。训练期间一定要加强踝关节主动功能锻炼。术后7～8周开始逐步负重行走。
2 结果
21 临床疗效评价
本组病例随访14～60个月，平均28个月；骨折愈合11～26周，平均16周。踝关节功能根据Bourne标准［2］，优：踝关节无不适，行走自如，踝关节活动正常(X线片示：骨折解剖复位，踝穴正常)；良：踝关节无不适或轻度酸痛，行走不受影响，踝关节活动度为正常的75％以上(X线片示：骨折解剖复位，踝穴正常)；可：轻度酸痛，在不平路面行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的50％～75％(X线片示：内踝骨折向前后或向下移位2～5 mm，侧面移位1 mm，外踝骨折移位5 mm以内，距骨移位1 mm以内，胫骨前缘骨折移位3 mm以内)；差：疼痛较重，行走困难，关节活动相当于正常的50％(X线片示：骨折移位较可者更差)。本组优19例，良17例，可4例，差2例，优良率为857％（图1、2）。
图1 Pilon骨折术前X线片（略）
图2 Pilon骨折术后X线片（略）
22 术后并发症
本组42例无1例发生内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙等并发症。有6例术后出现伤口浅表感染，经换药后愈合。2例发生深部感染，均出现在Ⅲ型开放骨折伤口污染严重者。1例因伤口张力大而未闭合，术后2周行植皮术，伤口愈合。2例发生踝关节严重创伤性关节炎(Ⅲ型骨折)，其中1例同时伴有踝关节强直。
3 讨论
Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔时。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同［1］。若暴力为高能量暴力，可造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸；而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。另外，损伤时足的位置与骨折的类型密切相关。
Ruedi提出对Pilon骨折手术的4条经典临床原则［1］：(1)腓骨长度的恢复；(2)胫骨关节面的解剖重建；(3)干骺端骨缺损植骨；(4)胫骨支持内固定。目前在临床上仍具有极大的实用价值。作者认为，最为主要的是术前正确的分析及制定相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都要做到心中有数，为患者提供“个性化”的治疗，才会使Pilon骨折患者的治疗效果得到患者和临床医生的一致满意。关于手术时机的问题目前尚有争论，根据作者的临床体会，开放性骨折伤口污染、多有严重压缩骨缺损、软骨面碎裂等应早期处理，争取在12 h内真皮发生水肿前实施手术。术后有利于周围软组织和骨性组织的血供早期恢复和静脉血液回流通畅，避免皮肤坏死及肿胀加剧。只要操作认真仔细，并发症的发生率并不像部分报道的那样多见。对于闭合性骨折，应在肢体肿胀消退之后再行手术治疗。本组患者受伤距手术时间5 h～18 d不等。
对于Pilon骨折的治疗方法各家报道不一，最为常见的有：闭合复位石膏托外固定、切开复位钢板内固定术、有限内固定结合外固定架术、有限内固定加石膏外固定术等等治疗方案的选择［3～5］，其临床报道各有自己的优缺点。本组治疗选择三叶草钢板进行坚强的内固定方法，临床结果证实，其能够有效的恢复肢体的长度，并达到关节内骨折的解剖复位，临床疗效显著。
本组2例发生深部感染者均出现在Ⅲ型开放骨折，这可能与创面污染程度严重及清创不彻底有关。2例严重创伤性关节炎可能与胫骨远端关节面损伤严重、术后关节面复位欠平整及局部组织的出血、机化、疤痕粘连有关。作者认为，手术应严格遵循治疗原则，而且对于不同的病例，一定要遵循个性化治疗方案。做到开放骨折彻底清创缝合，手术时机适当可靠，关节面解剖复位良好，内固定坚强确切，早期应用CPM加强功能训练，坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则。开放性骨折术后常规放置负压引流管24～48 h是减少Pilon骨折并发症，提高其治疗效果的关键所在。
文献：
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