后路斜向腰椎关节固定术治疗腰椎退行性不稳

                  作者：张强，邹德威，马华松，海涌

【关键词】  腰椎；退行性不稳；神经根管减压；脊柱椎间融合术；POLAr

　　摘  要：［目的］探讨应用后路斜向腰椎关节固定术（POLAr）腰椎退行性不稳并神经根管狭窄的治疗效果。［方法］采用后路腰椎侧后方对神经根管彻底减压，后路斜向腰椎关节固定术，治疗腰椎退行性不稳并神经根管狭窄患者80例，男28例，女52例；平均年龄585岁；其中融合2个节段者56例，3个节段者20例，4个节段者4例。［结果］全部患者均安全完成手术，未出现神经系统并发症，术前症状完全缓解。经6个月～6 a（平均2 a）随访，除5例患者外都获得了牢固的椎间骨性融合；临床疗效：优62例，良15例，可3例，优良率95%。［结论］采用后路斜向腰椎关节固定术（POLAr）治疗腰椎退行性不稳，能够恢复椎间高度，重建腰椎轴向排列和载荷，能尽可能地保留脊柱后部结构，保持了脊柱的稳定性，植骨融合牢固，POLAr术式是一种有效治疗退变性腰椎不稳神经根管狭窄的手术方法。

    关键词：腰椎；  退行性不稳；  神经根管减压；  脊柱椎间融合术；  POLAr

    Abstract：［Objective］To examine the clinical outcomes of patients with a degenerated lumbar spine instability with foraminal stenosis treated by posterior oblique lumbar arthrodesis（POLAr）The short term and mid term clinical results were evaluated［Method］There were eighty patients (28 male,52 female) with an average age of 565 yearsFrom posterior approach,all patients underwent foraminal stenosis decompression and posterior oblique lumbar arthrodesis（POLAr）The interbody fusion two levels 56 patients,three levels 20 patients,four levels 4 patients［Result］All patients underwent surgery safely without severe complications occurred such as infection and neurological damagesThe average follow up time was 2 years (6 months~ 6 years) with complete relief of symptomsSolid fusion was achieved in all but 5 patients at final follow upThe clinic results:excellent 62 patients,good 15 patients,fair 3 patients95% of the patients obtained successful clinical outcome［Conclusion］The utilizing posterior oblique lumbar arthrodesis（POLAr）can restore the height of disc space and withstand axial loading of the spineWith less invasive and preservation of part of the posterior elements of the lumbar spine and the solid fusion achieved,we consider it a sound procedure for the treatment of unstable degeneration with foraminal stenosis of lumbar spine

    Key words：Lumbar spine;  Degenerative degenerated lumbar spine instability;  Foraminal stenosis decompression;  Spine interbody fusion;  Posterior oblique lumbar arthrodesis(POLAr)

    腰椎退行性不稳是引起下腰痛的常见原因之一。本文应用近年流行于北美的POLAr 术式(posterior oblique lumbar arthrodesis)，可以使腰椎复位稳定，恢复椎间隙高度，重建腰椎生理前凸，融合率高，在治疗腰椎退行性病变中显示出其独特的优势，取得了良好的效果。本院自1999年9 月～ 2005年8 月应用后路斜向腰椎关节固定术POLAr治疗退行性腰椎不稳症80例，报道如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    本组腰椎间盘退变伴有神经根管狭窄或节段性不稳患者80例，男28例，女52例；年龄52～85岁，平均655岁。所有患者均有腰痛病史，病程6个月～20 a，其中67例伴有单侧下肢疼痛或感觉运动障碍的表现(麻木、感觉迟钝及或肌力减弱等)。术前患者均进行X线片、CT或MRI检查；CT或MRI检查均证实为椎间盘退变膨出或突出，或伴有韧带和小关节增生肥大所致的神经根管狭窄。腰椎节段性不稳定通过动力性X线平片(过伸过屈及左右侧屈)来判断，凡病变节段相邻椎体间在任何方向存在3 mm的移位，均认为存在节段性不稳定〔1〕。

    12  手术指征

    (1)严重慢性下腰痛伴有或不伴有下肢神经受压的症状及体征，并经保守治疗3个月以上症状改善不明显；(2)影像学检查(X线、CT及MRI)证实为腰椎间盘退变伴有节段性不稳定或神经根管狭窄的表现(图1、2)。

    13  手术方法

    术前半小时常规静脉给予广谱抗生素，安置气囊导尿管，部分病例应用自体血回输器。所有患者都在全麻下实施手术，患者取俯卧位，腰部后正中切口入路，充分暴露双侧小关节及横突。在行减压之前先常规X线透视定位下于病变间隙上下位椎弓根置入椎弓根螺钉。选择有下肢神经症状的一侧或双侧进行开窗减压，将切除椎板、关节突的骨质修整为2 mm左右的骨粒备用。切除黄韧带,进入椎管,仔细分离硬膜囊及神经根并加以保护。进行椎管减压时,应将增厚的黄韧带尽量切除,同时必须将上下关节突部分切除,扩大神经根管，将神经根完全松解出来。预弯固定棒使其尽可能恢复腰椎前凸，将固定棒装入椎弓根螺钉后予以撑开。撑开后予以转棒以使滑脱的椎体复位，恢复腰椎前凸。在X线透视下可见椎间隙形态有部分恢复后，向一侧牵开脊髓及神经根，在椎间盘处以圆形切口切开后纵韧带，置入保护套管，铰刀铰除椎间盘组织达上下椎体终板，X线透视确定铰刀深度，选择适当长度腰椎椎间融合器，30°～45°角从一侧插入，然后旋转90°撑开椎间隙。在腰椎椎间融合器周围嵌入前述骨粒后，置入病变腰椎间隙，再次透视确认椎弓根螺钉及腰椎椎间融合器位置正确后，锁紧所有固定系统，满意后放置负压引流，关闭切口。

    14  术后处理

    术后应用抗生素5～7 d,引流管1～2 d拔除，次日行直腿抬高训练，1周后行腰背肌功能锻炼，3周戴支具保护下逐渐开始练习行走。3个月内不做体力劳动和弯腰搬重物，以卧床休息为主。

    2  结  果

    所有病例经6个月～6 a（平均2 a）随访，随访中X线片显示除5例因骨质疏松症造成螺钉松动外，其余固定牢固，螺钉、棒无折断，复位无明显丢失，无感染及脊髓神经根损伤等并发症,植骨融合良好(图1~6),临床融合率为937%。按照邹德威等〔2〕的综合评价标准评估临床疗效：优62例，良15例，可3例，优良率95%。

    3  讨  论

    腰椎间盘退变伴有神经根管狭窄或节段性不稳者，单纯的腰椎间盘摘除，不能缓解由于小关节增生、神经根管狭窄所致的症状，而且由于椎间盘摘除后椎间隙的不稳定进一步狭窄，可能发生更严重的神经根管狭窄及加重节段性的不稳。在这种情况下必须恢复椎间高度，稳定脊柱，重建腰椎序列，神经根管减压。目前有关腰椎退变滑脱外科处理还没有理想的方法。本文应用近年流行于北美的POLAr术式即腰椎斜后方重建术，方法为大部或全部切除病变节段小关节、彻底减压神经根管、椎间植骨融合器斜行植入加椎间植骨、椎弓根螺钉系统内固定。可以恢复椎间隙高度，重建腰椎生理前凸，融合率高，在治疗腰椎退行性病变疾病中显示出其独特的优势，取得了良好的效果。

    31  腰椎不稳症的诊断标准

    目前对腰椎不稳症的诊断标准尚有争议，国内比较一致的意见认为，诊断标准应主要依靠临床及与临床相对应的影像学的改变。据此，作者提出腰椎不稳症的诊断标准：(1)有反复发作的腰腿痛，起病急剧，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可缓解，有时腰椎轻微活动可出现“卡住”现象并伴有疼痛；(2)腰椎前部结构或后部结构有破坏，如椎间盘、全椎板或小关节的切除等；(3)腰椎过伸、过屈位X线片示椎体滑移大于或等于3 mm。

    32  POLAr术式技术特点

    POLAr（后路斜向腰椎间关节固定术）术式是一种椎间融合器与椎弓根螺钉内固定技术相结合手术方法。由于椎体间融合器的植入承担了椎间的轴向压力载荷，恢复并维持了椎体间高度，与椎弓根螺钉系统配合使用，在力学上形成了一个稳定的框架结构，消除了椎弓根螺钉系统的悬吊应力作用，有效控制了节段间的伸屈运动，使界面间固定器无伸屈牵张力干扰，而其有效地分担了椎弓根钉的压应力，使远期随访中器械失败率大大下降，融合率明显提高。通常在症状较重一侧进行纤维环开窗，不是牵拉脊髓，而是在出口根及行走根的间隙内清除椎间隙残存组织，将小关节减压后获得的骨块咬成颗粒状，充填于已清理干净并形成“口袋”状的椎间隙内，单侧斜行植入单枚椎间植骨融合器，与椎弓根螺钉相结合，彻底重建稳定。椎间植骨融合器作为界面间固定装置，其主要作用为：通过“打入”椎间隙，使纤维环紧张，从而恢复狭窄间隙的高度。作为内固定装置，其主要功能为分担和承担脊柱所承受的轴向载荷，对脊柱伸、屈运动并无控制力。融合器与椎弓根螺钉联合应用，在生物力学特性上相辅相成，融合器有效地承担了轴向载荷，大大减轻了使螺钉疲劳断裂的轴向载荷力。椎弓根螺钉则有效地控制了脊柱被固定节段的伸、屈运动，从而防止融合器随伸屈运动穿破终板塌陷及脱位。

    33  POLAr单枚融合器植入的方式

    临床上多采用后路植入双枚融合器行后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，需广泛切除双侧小关节突及全椎板，双侧植入2枚融合器，且术中需极度牵拉马尾神经及双侧神经根。这不仅破坏了脊柱后部结构和稳定性，降低了融合术后瞬间椎节刚度，同时具有潜在的损伤马尾、神经根的风险。POLAr术式设计了一种后斜向植入单枚融合器行后路腰椎椎体间融合的一种新术式〔3〕，经侧后方斜向植入单枚融合器的腰椎椎体间融合术，能满足后路椎体间融合的生物力学要求，有损伤小、脊柱后柱稳定性好、可同时行椎管减压等优点，可以较理想地取代后路双枚融合器植入的腰椎椎体间融合术。     图1、2术前动力位X线拍片显示：L3、4、L4、5不稳

    图3术前正位X线片显示：L3、4、L4、5椎间隙狭窄，侧方移位

    图4腰椎MRI显示：L3、4、L4、5椎间间盘退变不稳

    图5、6术后6个月正侧位X线片显示：POLAr手术L3、4、L4、5固定融合良好    椎间融合器作为内固定装置，其主要功能为分担和承担脊柱所承受的轴向载荷，对脊柱伸、屈运动并无控制力，因此，融合器在与椎弓根螺钉结合应用的情形下，1枚和2枚无显著差异。单侧植入至少有以下优点：(1)留出了更多椎间植骨融合的空间和接触面；(2)简化操作步骤，缩短手术时间，从而减少手术并发症；(3)降低了代价。这一组合式的内固定方式，既为椎间植骨融合提供了可靠的、稳定的内环境，又有效提高了融合率，为“翻修”手术提供了行之有效的技术手段。经过以上术式再次手术，本组病例获得了满意效果，并经受住了远期随访的考验。事实上，各种技术的综合合理应用、良好的手术技巧及责任心，再次手术是完全可以避免的。而行之有效的POLAr手术完全可以在不切除椎板，保留椎弓完整性的状态下完成。因此，不但有效的重建了稳定，还最大限度的保留了脊柱原有的稳定性。

    34  腰椎生理前凸恢复的意义

    在Akamaru等〔4、5〕最近的实验研究认为不同矢状排列L4、5邻近节段固定，发现过少的L4、5前凸排列，可以造成在L3、4节段最大限度的屈伸运动，与原位融合和过度前凸固定比较，有显著的统计学意义。过少的前凸排列，还可以引起L5、S1最大量的屈伸活动。脊柱融合的患者的临床结果脊柱平衡同样起着重要作用，尤其是患有邻近节段疾病的患者更是如此。研究表明腰椎退变滑脱患者内固定并恢复腰椎生理前凸，不仅可以使腰椎得到矢状面上的稳定，而且可以有效预防邻近节段退变。

    作者的临床实践表明POLAr后路斜向腰椎关节固定术是一种安全有效退变性腰椎滑脱的手术方法。因为本组随访时间还比较短，并且缺少对照组，远期结果尚需进一步随访。

    ：

    〔1〕  海涌,邹德威,马华松，等.单节段腰椎退行性不稳并神经根管狭窄手术治疗的初步报告［J］.中华外科杂志，2000，38(8):607609.

    〔2〕  邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗［J］.中华骨科杂志,1998,18 (5):259 262.

    〔3〕  Sears W.Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis:restoration of sagittal balance using insertandrotate interbody spacers［J］.The Spine Journal，2005，23：170179.

    〔4〕  Resnick DK,Choudhri TF,Dailey AT,et al.Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine.Part 12:pedicle screw fixation as an adjunct to posterolateral fusion for lowback pain［J］.J Neurosurg Spine,2005,2(6):700706.

    〔5〕  Akamaru T,Kawahara N,Yoon ST,et al.Adjacent segment motion after a simulated lumbar fusion in different sagittal alignments［J］.Spine,2003,28:15601566.