空心螺钉治疗成人桡骨头粉碎性骨折21例初步报告

          作者：刘永厚 刘万军　王维光 王海 杨志勇 褚楷

　摘要：［目的］探讨成人桡骨头粉碎性骨折的方法和临床效果。［方法］采用微型空心螺钉固定治疗，术后即进行功能锻炼。［结果］所有患者关节面均获得解剖复位，根据Mackay和Carn疗效评定标准，优17例，良3例，差1例，优良率95.2％。［结论］微型空心螺钉治疗桡骨头粉碎性骨折是一种有效的方法。

　　关键词：桡骨头；粉碎性骨折；内固定；微型空心螺钉；成人  

　　桡骨头骨折约占全身骨折的0.8％［1］，成人粉碎性骨折国内外多采用桡骨头切除术［2］，并发症多如：腕关节不适、桡骨近端移位等［3］。2002年2月～2005年3月，本院收治21例成人桡骨头粉碎性骨折患者，采用微型空心螺钉治疗，效果满意。

　　1  临床资料

　　1.1 一般资料

　　2002年2月～2005年3月，收治21例成人桡骨头粉碎性骨折(图1)，均为2周内的新鲜骨折，男15例，女6例，左10例，右11例，年龄18～55岁，平均36.5岁；接受手术时间3～14d，平均5.5d。按改良Mason分型［4］，Ⅲ型骨折17例，Ⅳ型骨折4例，合并肘内侧副韧带损伤8例，肱骨内髁骨折3例，尺骨鹰嘴3例，冠状突骨折1例，肘关节脱位3例。

　　1.2  手术方法

　　在臂从神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上肢外展，驱血后气囊止血带止血，取肘外侧切口约5cm，于肘后肌前方和尺侧腕伸肌之间切开肱桡关节囊，显露桡骨头和桡骨颈，部分或不切开环状韧带，轻柔旋转前臂观察桡骨头骨折和桡骨颈周围的情况，利用小巾钳进行骨折复位后，选准固定位置，用空心螺钉专用导针临时固定，测量所需螺钉长度，沿导针直接拧入直径2.0mm的空心螺钉，根据骨折情况选择螺钉个数，螺钉帽埋入软骨，使其平齐关节面，恢复桡骨头的浅凹面，清除碎骨块，冲洗创面，修复环状韧带，放置引流片，逐层缝合刀口。若有其他部位的骨折或内侧副韧带的损伤同期手术处理。

　　1.3 术后处理

　　单纯桡骨头骨折术后不进行石膏固定，即进行肘部伸屈及前臂旋转功能锻炼；若合并韧带损伤、撕脱骨折或肘关节脱位，术后进行肘部石膏固定限制肘关节的伸屈活动，而不限制前臂的旋转活动，3周后拆除石膏进行肘关节伸屈活动。

　　2 结果

　　随访7～22个月，平均14.5个月，骨折愈合时间4～7个月，平均5.5个月。无桡骨短缩下尺桡关节半脱位，无肘关节不稳、提携角增大引起尺神经炎，无肘关节的骨性关节炎、骨化性肌炎(图2）。肘关节活动范围：屈肘115～120°，平均118.5°，伸肘－4～3°，平均1.7°。根据Mackay和Carn疗效评定标准，分为三级：优：肘、腕不痛，肘伸、屈，前臂旋前、旋后障碍<20°，肘部肌力和手部握力正常。良：肘、腕轻痛，肘伸、屈，前臂旋前、旋后障碍<30°，肘部肌力和手部握力略有减弱。差：肘、腕痛重，肘伸、屈，前臂旋前、旋后障碍>30°。按上述标准评定，本组病例疗效优17例，良3例，差1例，优良率95.2%。

　　3  讨论
   
　　3.1 桡骨头骨折常因纵向传达的暴力引起，跌倒时上肢外展，肘关节伸直位手掌着地，由于提携角的影响使肘关节处于强大的外翻应力作用下，致使肱骨头撞击桡骨头而致其骨折。桡骨头骨折约占肘部创伤的11％，大约1／3合并肘部其它部位的损伤［1］。

　　3.2 MasonⅢ型、Ⅳ型骨折，国内外多采用桡骨头切除术。桡骨短缩，桡骨近端移位，其发生率约为20％～90％［5］，可致下尺桡关节半脱位；肘关节不稳、提携角增大可引起尺神经炎，肘部应力分布的紊乱，可引起骨性关节炎。从而引起一系列临床表现，如：肘腕部疼痛，肘关节伸屈和前臂旋转受限，肌力及握力减弱等。此外，MasonⅢ型、Ⅳ型骨折多合并肘关节内侧副韧带、前臂骨间膜的损伤，在这种情况下，桡骨头的存在对保持肱桡关节的生物力学特征至关重要［6］。20世纪70年代开始应用不同材料的桡骨头人工假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折，但效果不理想，有材料失效、假体脱位、微粒性滑膜炎等并发症。

　　3.3 自1979年后，切开复位内固定已越来越流行，但既不影响近侧尺桡关节又要达到坚强的内固定却较困难。有作者运用AO微型螺钉进行复位固定，但其皮质骨螺钉在松质骨内把持力弱，临时固定与螺钉固定不能1次完成。作者采用微型空心螺钉固定治疗粉碎性桡骨头骨折，具有以下优点：(1)可最大程度地恢复关节面的完整，恢复桡骨头的解剖位置，维持其正常的三维立体形态；(2)操作方便，临时固定与螺钉固定1次完成，空心螺钉导针可起临时固定作用，沿导钉直接拧入螺钉，避免了由于重新选定进针点拧入螺钉时造成的骨折块再骨折；(3)螺钉帽埋入关节软骨内，不影响关节面的平滑和旋转功能；(4)螺钉为松质骨钉，在桡骨头内把持力强，固定牢固，术后即可进行功能锻炼，缩短了制动时间；(5)术后并发症少，功能恢复良好，优良率达95.2％。

　　3.4 在桡骨头骨折的治疗中，韧带的软组织结构起非常重要的作用，术中应尽量减少环状韧带的损伤，若有损伤应尽量修复，以维持肘关节正常的生物力学结构。注意不要过分暴露桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌，以免损伤桡神经深支。

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　　［1］王亦璁．骨与关节损伤［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1990，289-291.

　　［2］Canale ST. Campbell's Operative Orthopaedics［M］. 9［th］ edition. Beijing: Science Press Harcourt Asia Mosby， 2001，2330.

　　［3］Leppilahti J,Jalovaara P.Early excision of the radial head for fracture［J］.Int Orthop,2000,24:160-162.

　　［4］Morrey BF.The  elbow and its disorder［J］. Philadephia: WB Saunders, 1985:367.

　　［5］McGinley JC,Kozin SH. Interossus membrane anatomy and functional mechmlics［J］. Clin Orthop,2001 ,(383): 108-122.

　　［6］赵有明，池永龙，徐华梓，等.桡骨头切除和假体置换对肘关节稳定性影响的生物力学研究［J］.中华骨科杂志，2003，23(6)381-382.