选择性血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎86例疗效分析

【摘要】  目的 探讨选择性血浆置换慢性乙型重型肝炎的临床疗效。方法 应用选择性血浆置换技术对86例慢性乙型重型肝炎患者进行共计173次人工肝?选择性血浆置换治疗，观察治疗前后患者临床症状和体征的变化以及不良反应，实验室检测患者治疗前后肝功能、肾功能、凝血功能以及血清电解质等指标，判断临床疗效，并与对照组52例患者比较肝炎不同时期采用血浆置换治疗的疗效。结果 血浆置换治疗后，患者临床症状明显改善；患者ALT、AST、γ?GT、AKP、TBIL、DBIL、TBA等肝功能指标以及PT、INR、APTT等凝血功能指标均明显好转；治疗组早、中期有效率分别为83.33%和58.54%，总有效率51.16%，显著高于对照组的50.00%、31.82%和32.69%(P均<0.05)。结论 选择性血浆置换治疗能显著改善慢性乙型重型肝炎患者的临床症状及生化指标，尤其对早、中期患者疗效更好。

【关键词】  慢性乙型重型肝炎；人工肝支持系统；血浆置换

    ABSTRACT:Objective  To explore clinical effects of artificial liver supporting systems (ALSS) on the treatment of patients with chronic severe hepatitis B.Methods All 86 cases with chronic severe hepatitis B were treated with plasma exchange (PE).The improvement in clinical symptoms,the level of liver function,renal function,electrolytes and coagulation function were determined before and after the treatment.The control group consisted of 52 similar patients treated by the conventional therapy.The therapeutic effects and side effects of PE in patients of different stages were observed.Results There were significant differences of clinical symptoms,the level of liver function,renal function,electrolytes and coagulation function before and after PE therapy.The level of ALT,AST,γ?GT,AKP,TBIL,DBIL and TBA fell back,the level of PT,INR and APTT rose up significantly after PE therapy.The general effective rate of PE therapy group was 51.16% (83.33% and 58.54% for the early and middle stage respectively),the difference between the therapeutic group and control group was significant (P<0.05).Conclusion It is demonstrated that plasma exchange may improve the clinical symptoms and biochemical indexes of chronic severe hepatitis B,it is an effective and safe way for the treatment of patients with this disease,especially for patients in early or middle stage.

    KEY WORDS：Chronic severe hepatitis B;Artificial liver supporting systems;Plasma exchange

    重型肝炎患者由于肝细胞大量坏死，导致一系列肝功能衰竭的临床表现，病情重、治疗难度大、预后甚差。人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)通过血浆置换等途径，能够迅速减少体内各种毒性代谢产物的含量，保持内环境相对稳定，有利于快速缓解重型肝炎患者病情以及促进肝细胞再生与修复。近年来，国内外研究表明ALSS是重型肝炎较有效的辅助治疗手段，能够明显提高重型肝炎患者的生存率和治愈率[1]，其中以血浆置换应用最为广泛。本院自2003年9月至2005年12月，在内科一般治疗基础上，联合应用选择性血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎86例，共计173人次，取得了较满意的效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组病例为本院感染科2003年9月至2005年12月住院治疗的重型肝炎患者。诊断符合2000年全国病毒性肝炎学术会议(西安)修订的《病毒性肝炎防治方案》慢性乙型重型肝炎诊断标准[2]。随机分为对照组与治疗组。对照组患者入院后均给予包括补充能量和维生素，静脉输注促肝细胞生长素、甘利欣、白蛋白等常规治疗。治疗组在上述内科常规治疗的基础上应用选择性血浆置换治疗。治疗组86例患者中，男71例，女15例，年龄19～74岁，平均44.4岁；慢性重型肝炎早期18例、中期41例、晚期27例。对照组52例，其中男43例，女9例，年龄21～75岁，平均43.9岁；早期16例、中期22例、晚期14例。两组患者在病情严重程度以及性别和年龄分布等方面差异无显著性(P>0.05)。

    1.2  选择性血浆置换治疗

    根据患者病情对治疗组患者分别予以1～5次血浆置换治疗（KM?8800型血液净化仪、EC?4A型选择性血浆分离器、KPE?80PE血路管道、单针双腔深静脉穿刺导管，均为日本Kuraray公司产品），其中1次35例、2次25例、3次19例、4次4例、5次3例，86例患者共接受血浆置换治疗173人次，平均2次/例。治疗均在心电监护下进行，首次治疗前采用单针双腔深静脉穿刺导管建立右股静脉体外循环通道。每次血浆置换量2500～3000ml，补充同型新鲜冰冻血浆2000～2500ml以及4%人血白蛋白250～500ml。血流速度（80～105）ml/min，血浆分离速度（17～22）ml/min。治疗前常规应用地塞米松5mg，治疗中监测血浆分离器跨膜压(TMP)，根据TMP值调节血流速度及低分子肝素用量，严密监测患者生命体征变化，观察不良反应，治疗结束前根据肝素用量按照2∶1的比例使用鱼精蛋白进行中和处理[3]。血浆置换治疗时间110～240min，平均治疗时间147min。

    1.3  一般指标

    1.3.1  症状体征

    观察患者血浆置换治疗前后的精神、神志、食纳、体力，皮肤及黏膜黄疸、出血等症状与体征，观察不良反应、住院时间和临床疗效等。

    1.3.2  实验室指标

    每次血浆置换治疗前后均检测肝肾功能、凝血功能指标以及血清电解质等。包括：肝功能指标ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)、γ?GT(γ?谷氨酰转肽酶)、AKP(碱性磷酸酶)、TBIL(总胆红素)、DBIL(直接胆红素)、TBA(总胆汁酸)、T?CHOL(总胆固醇)、ALB(白蛋白)、A/G(白蛋白/球蛋白比值)，肾功能指标BUN(血清尿素氮)、SCr(血清肌酐)，凝血功能指标INR(国际标准化比率)、PT(凝血酶原时间)、PTA(凝血酶原活动度)、APTT(活化部分凝血活酶时间)、FBG(纤维蛋白原)、TT(凝血酶时间)，血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+等。

    1.4  疗效判断标准

    临床治愈：黄疸消退，临床症状消失，TBIL<20μmol/L，ALT和AST均小于40U/L，并发症治愈。好转：临床症状消失或大部分缓解，TBIL下降水平超过人工肝治疗前的50%，PTA>40%。无效：病情改善不明显，自动放弃继续治疗或死亡。

    1.5  统计学分析

    采用SPSS 11.5统计软件对实验数据进行统计分析。各种实验检测数据用均数±标准差(±s)表示，治疗前后差异性比较采用t检验；率的比较采用χ2检验。P<0.05，差异有统计学意义。

    2.1  临床症状及体征缓解

    首次选择性血浆置换后1～2d，患者神志和精神状况明显好转，食纳和体力增加，恶心、呕吐以及腹胀等临床症状明显改善，皮肤及黏膜黄染体征明显减退。上述临床症状和体征改善主要从血浆置换治疗后8～12h开始，24～48h达到高峰，72h后约部分病例出现症状反弹(51/86，59.3%)，经过多次(2～5次)血浆置换治疗而好转。

    2.2  主要实验室指标变化

    血浆置换治疗结束后，患者ALT、AST、γ?GT、AKP、TBIL、DBIL以及TBA等肝功能指标均明显回落，ALB升高而A/G有所降低，T?CHOL明显回升。凝血功能指标中，血浆置换治疗后PT、INR以及APTT明显回落，PTA、FBG明显回升，TT略有回落。肾功能指标治疗前后BUN、SCr均属正常值范围，治疗后BUN有所降低，治疗后SCr明显升高。血清电解质除Cl-浓度稍偏低外，其余尚属正常值范围，其中K+、Cl-浓度降低以及Ca2+浓度升高变化明显，Na+浓度稍有降低。详细统计分析资料见表1。表1  慢性重型病毒性肝炎血浆置换治疗前后生化指标变化 (略)

　　2.3  不良反应

    选择性血浆置换术治疗过程中，出现不良反应47人次，发生率为27.17% (47/173)，主要为血浆过敏性反应，如皮肤搔痒、皮疹、口周麻木等，均经注射葡萄糖酸钙和/或扑尔敏抗过敏治疗痊愈。术中出现血压下降1例，经过减慢血流速度、注射利血平治疗血压回升，继续完成人工肝治疗；1例在第2次血浆置换治疗时出现过敏性休克，静脉滴注多巴胺治疗以及吸氧等抢救处理治愈；2例分别于血浆置换术后第1d、第3d出现消化道出血，表现为黑便，无呕血、腹痛以及血压明显下降等症状与体征，经一般止血治疗消化道出血病情好转。173例次血浆置换治疗中，除1例因出现过敏性休克而使治疗中断外，其余均完成血浆置换术治疗。

    2.4  综合临床疗效分析

    治疗组86例中，临床治愈16例、好转28例、无效42例，总有效率51.16%；对照组52例中，临床治愈4例、好转13例、无效35例，总有效率32.69%。两组治疗总有效率差异有显著性(P<0.05)。早、中期慢性乙型重症肝炎患者血浆置换治疗组有效率明显高于对照组，两组相比差异有显著性(P<0.05)；晚期慢性乙型重症肝炎患者血浆置换治疗组有效率与对照组相比，差异显著性无统计学意义(P>0.05)，见表2。血浆置换治疗组患者住院时间较对照组明显缩短，分别为28±6、47±9d，两组相比差异有显著性(P<0.05)。表2  血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎综合疗效分析(略)

　　3  讨  论

    慢性重型肝炎尽管内科综合治疗技术不断改进，但单纯药物治疗效果较差、病死率较高[4]。ALSS是近些年起来的新技术，在慢性重型肝炎临床治疗上已取得显著疗效，提高了慢性重型肝炎患者的存活率[5]。

    我们在常规内科治疗的基础上，辅助应用选择性血浆置换术治疗慢性重型肝炎86例，取得了较满意的临床治疗效果，对于早期和中期慢性重症肝炎的治疗效果尤为显著。慢性重型肝炎患者神志、黄疸以及消化道症状和体征等明显缓解，肝肾功能、血凝系列等主要实验室检测指标明显改善，综合临床疗效明显提高。血浆置换术的主要不良反应为血浆过敏性反应和低血压等。血浆过敏主要与同种异体蛋白输注有关，低血压反应可能与体外循环速度过快有关。血浆置换治疗过程中实时监测患者生命体征变化，密切观察各种不良反应的发生，并及时处理，患者均可耐受并顺利完成血浆置换治疗。术后1～3d患者出现消化道出血症状，可能与患者应急状态和凝血功能降低有关，经过常规药物止血治疗即可治愈。

    血浆置换治疗能快速清除或降低患者体内的毒性代谢产物，其治疗作用具有一过性和暂时性，短时间内能够迅速缓解体内毒性代谢产物对机体重要脏器的毒害作用，为受损肝细胞的修复提供了一个相对稳定和有利的内环境[6]，但不能从根本上迅速促进受损肝细胞的修复。因此，半数以上慢性重型肝炎患者接受血浆置换治疗后3～4d，临床症状以及肝功能等重要实验室检测指标出现反弹，患者病情出现反复或加重，预后甚差。提示在慢性重型肝炎患者治疗过程中，加强基础护肝治疗、促进肝细胞生长以及受损肝细胞的修复，仍具有同样重要的意义。目前，各种不同类型的人工肝的研制取得了一定的进展，并在慢性重型肝炎临床应用中发挥了重要的作用。我们的结果表明，选择性血浆置换是一种较为安全有效的治疗慢性重型肝炎的手段，具有广阔的临床与研究应用前景。

【】
[1]李兰娟.人工肝临床应用若干进展[J].中华肝脏病杂志,2005，13(11):844

[2]中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000，8(6):324

[3]陈煜,段钟平,韩大康,等.重型肝炎人工肝血浆置换肝素应用的实时监测[J].中华肝脏病杂志,2005,13(6):465

[4]Inderbitzin D,Muggli B,Ringger A,et al.Molecular absorbent recirculating system for the treatment of acute liver failure in surgical patients[J].J Gastrointest Surg,2005,9(8):1155

[5]Demetriou AA,Brown RS,Busuttil RW,et al.Prospective,randomized,multicenter,controlled trial of a bioartificial liver in treating acute liver failure[J].Ann Surg,2004,239(5):660

[6]Sen S,Jalan R,Williams R.Liver failure:basis of benefit of therapy with the molecular adsorbents recirculating system[J].Int J Biochem Cell Biol,2003，35(9):1306