高龄原发性肝癌患者的围介入手术期处理和安全性

【摘要】  目的： 探讨75岁以上原发性肝癌（PHC）患者行经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）的安全性. 方法： 对我科2001?01/2007?01首次行TACE的3879例肝癌患者进行回顾性分析,将其中年龄≥75 岁的高龄PHC患者403例归入A组,同期年龄≤40岁的PHC患者759例归入B 组. 对两组患者术中异常情况、术后严重并发症发生率、围介入手术期的死亡率进行比较. 结果： A，B 组的术中异常情况发生率分别为40.9%,7.5%,差异有统计学意义(P<0.05)；A，B 组的术后严重并发症发生率分别为9.7%,1.8%,差异有统计学意义(P<0.05)；A，B组围介入手术期死亡率分别为0.7%,0.5%,无显著性差异. 结论： 高龄PHC患者TACE术中异常情况、术后严重并发症发生几率高.在做好充分的术前准备、术中术后密切监测生命体征、及时正确对症处理异常情况前提下，行TACE术是安全的.

【关键词】  老年人；肝肿瘤；栓塞，性

　　【Abstract】 AIM: To evaluate the safety of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) for primary hepatic carcinoma(PHC) in the elderly patients(≥75 years old). METHODS: We retrospectively analysed 3879 cases of liver cancer who were treated with TACE for the first time from January 2001 to January 2007. Among them, 403 elder PHC patients(≥75 years old) were classified into group A and 759(≤40 years old)patients were classified into group B. The data of abnormal occurrence rate in TACE, severe complication rate post?TACE and perioperative death rate of the two groups were compared. RESULTS: Abnormal occurrence rate in TACE was 40.9% in group A, and 7.5% in group B. There was remarkable difference between the two groups (P<0.05). Severe complication rate post?TACE was 9.7% in group A, and 1.8% in group B. There was remarkable difference between the two groups (P<0.05). Perioperative death rate was 0.7% in group A,and 0.5% in group B. There was no remarkable difference between the two groups (P>0.05). CONCLUSION: Abnormal occurrence rate in TACE and severe complication rate post?TACE are high in elder PHC patients. TACE is safe in the elderlies under precondition that preparation is made sufficiently before TACE, vital signs are monitored closely in TACE and post?TACE, and abnormal occurrence is treated promptly and correctly.

　　【Keywords】 aged; liver neoplasms; embolization, therapeutic

　　0  引言
   
　　目前，年龄≥75岁的原发性肝癌（PHC）的患者比例有所上升. 由于PHC早期症状隐匿，患者就诊时多属中晚期，加之高龄PHC患者起病隐匿、合并症发生率高，手术切除率较低，因此大多数患者只能接受非手术治疗. 介入治疗是应用最普遍的方法，常用技术有经血管途径和经皮肝穿刺途径治疗，其中经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）应用较多，其疗效已获得临床肯定［1-2］. 我们对403例年龄≥75岁及同期759例年龄≤40岁的PHC患者首次接受TACE的情况做一分析，旨在评价高龄PHC患者行TACE治疗的安全性.
 
　　1  对象和方法

　　1.1  对象  2001?01/2007?01首次行TACE的PHC患者3879例，均具有典型的慢性乙型肝炎、肝硬化病史和典型的CT或MRI肝癌征象，经临床确诊，对大多数能耐受的患者给予活检确诊原发性肝细胞癌，肿瘤从单发到多发，单个直径或2～3个结节直径之和为3.0～22.5 cm，部分为多发结节型或弥漫型无法准确测量直径，术前临床分期采用Child 分级.高龄PHC 403（男363，女40）例为A组，平均年龄78.8(75～91)岁.其中,合并高血压病292例，糖尿病156例，冠心病233例，曾行冠脉支架或搭桥手术21例，肾功能不全39例，肺部疾病191例，消化道溃疡或食道胃底静脉曲张41例，门静脉癌栓31例，脑血管意外后遗症50例，大部分患者同时合并多种疾病，合并症≥2种疾病的发生率86.3%.单个直径或2～3个结节直径之和为3.0～20.6 cm，术前Child 分级: A 级389例，B级14例.选择同期年龄≤40岁的PHC患者759(男694,女65) 例作为对照（B组），平均年龄36.9(13～40)岁.其中,合并高血压病51例，糖尿病22例，冠心病34例，曾行冠脉支架手术1例，肾功能不全3例，肺部疾病15例，消化道溃疡或食道胃底静脉曲张67例，门静脉癌栓151例，合并症发生率21.7%.单个直径或2～3个结节直径之和为3.7～22.5 cm，术前Child 分级: A 级663例，B级96例. JB9101无创血压监测仪（Jumbor Electronic Instrument Ins），12导电生理记录仪（Bruker Medical, Schiller Group）.

　　1.2  方法

　　1.2.1  术前准备  术前均行肝脏影像学、胸片或肺CT、头CT、全身骨扫描、肿瘤标志物、血生化、血常规、病毒学等相关检查；对于临床不能确诊病例行肝脏穿刺取病理检查. 明确诊断后详细询问病史，积极处理合并症.

　　1.2.2  术中生命体征监测  对每例均建立一套表格式介入治疗记录单，记录术中监测内容、既往病史、诊疗过程、术前术中用药及剂量，保存原始资料供统计分析. 在介入手术过程中持续行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，监测至手术结束后20 min. 期间有专门护士负责观察监测数据并随时与患者交谈、询问自觉症状，随时报告并记录异常情况，手术医师根据患者症状及监测数据做出及时处理.

　　1.2.3  介入治疗  以改良Seldinger法穿刺股动脉，导入4F动脉鞘，用4F肝动脉导管或亚西诺导管行腹腔动脉、肠系膜上动脉、间接门静脉造影，观察肿瘤区域、大小、供血及门静脉通畅情况，将3F微导管超选择至肿瘤供血动脉，用超液化碘油与化疗药混合进行栓塞，化疗药物选择及栓塞程度根据病理类型、患者的肝肾功能、血象、合并症等因素决定.

　　1.2.4  术后处理  术后给予水化、镇痛、止吐、制酸、护肝、抗炎等辅助治疗. 高龄及危重患者术后常规多功能监护仪持续监测24～72 h，针对监测指标、血液学检查结果、患者自主症状做相应处理.
   
　　统计学处理： 采用两个率的χ2检验比较，使用SPSS11.5软件进行分析.

　　2  结果
   
　　2.1  术前情况  两组患者术前合并症差异具有显著性(P<0.05)，肿瘤大小比较无统计学意义.

　　2.2  术中情况  A组患者术中出现严重心绞痛45例，心率低于50次/min者78例,部分患者伴随血压下降，收缩压超过180 mmHg 37例，低血糖反应3例，极度呼吸困难2例. B组出现严重心绞痛9例，心率低于50次/min者18例，收缩压超过180 mmHg 24例，低血糖反应3例，极度呼吸困难3例. A组术中异常情况发生率40.9%（如患者同时出现上述情况，不重复），B组7.5%. 两组术中异常情况比较，A组明显高于B组（P<0.05）.

　　2.3  术后严重并发症  A组患者术后出现肝脓肿8例、急性心肌梗塞4例，顽固性腹水11例, 消化道出血4例，肝功衰竭2例，脑血管意外3例，肾功能衰竭3例，肺栓塞3例，腹膜炎1例. B组出现肝脓肿2例，顽固性腹水2例，消化道出血5例，肝功能衰竭3例，DIC 1例，肠梗阻1例. A组术后严重并发症发生率为9.7%（如患者同时出现上述症状，不重复），B组术后严重并发症发生率为1.8%，A组明显高于B组（P<0.05）.

　　2.3  围手术期死亡  A组患者围手术期因肝功能衰竭、肺栓塞、消化道出血等原因死亡3例，死亡率为0.7%,B组患者围手术期因肝功能衰竭、DIC、肠梗阻、消化道出血等原因死亡4例，死亡率为0.5%, A，B两组无显著性差异（P>0.05）.

　　3  讨论
    
　　高龄PHC患者代谢慢，肿瘤及转移较慢，加之病变以单发巨块型多见，以肝动脉供血为主，若无外科手术指征，应首选TACE［1］. 但高龄患者体质弱、合并症多，因此术前应全面检查、认真筛选，并积极对症处理合并症.常规术前1 d应用广谱抗生素.
   
　　TACE术中宜用微创型穿刺针（21～23 G）穿刺股动脉、桡动脉，以提高穿刺成功率、降低穿刺动脉并发症发生率. 宜用加长型导管鞘（长度26 cm），以避免因髂动脉迂曲造成操作不便［1］. 用3F同轴微型导管超选择性肝段或段以下肝动脉化疗栓塞，以精确打击肿瘤、减少对正常肝组织的损伤.栓塞过程中间断向肝动脉分支内注入1%利多卡因（包括局部麻醉用药、总量<0.2 g），可避免因近侧血管痉挛造成栓塞肿瘤血管不彻底，同时可减轻肝区疼痛［3］. 每次用碘油量宜<20 mL，用碘油?抗癌乳剂充分“填塞”肿瘤瘤巢后，再联合用PVA或明胶海绵碎粒栓塞供应肿瘤的较大的血管分支，可延长栓塞时间、显著提高疗效［4-5］.对于既往有肝脏手术史、肝脏穿刺史、多次TACE后及肿瘤位于肝脏边缘（特别是肿瘤接近膈肌、肾上腺及肝脏裸区）者，由于侧枝循环的建立并参与肿瘤供血，应注意寻找膈下动脉、网膜动脉、胃左动脉、肋间动脉、右侧肾上腺动脉、胸廓内动脉［6-7］. 抗肿瘤药物的剂量应控制在同等体质量的中?青年患者的1/2～2/3之间，有心肌缺血史、房?室传导阻滞、心律不齐者，应避免用阿霉素类制剂；对肾脏功能不良者不宜用铂类制剂；对白细胞、血小板低于正常值下限或骨髓抑制者，应避免联合用铂类和丝裂霉素［1,6-8］.
   
　　对术后相关并发症的处理：（1）预防术后感染，于TACE后应常规给予2～3 d的中?低档次抗生素，可降低感染并发症的发生率［4］. （2）TACE术后发生冠状动脉痉挛和心肌梗死的比例为0.5%～2%［1,9］. 以往将这类并发症归咎于术后剧烈疼痛诱发冠状动脉痉挛、神经反射、术前存在冠心病等因素［1］. 监测发现，部分患者出现心率减慢或血压下降同时伴心电图ST段抬高，提示心率显著减慢、血压下降可使冠状动脉灌注不足，是造成心脏缺血并发症的因素之一，可采取术中监测和相应防范对策（如及时给予阿托品、升压剂或扩血管剂等）. （3）栓塞膈下动脉后，含高浓度化疗剂的碘油进入膈肌可对膈神经产生强烈刺激而发生呃逆，部分患者可诱发食管静脉曲张破裂出血，根据呃逆程度可给予利他林、东莨菪碱、膈神经封闭及针灸等综合治疗. 一般TACE后一侧膈肌麻痹多无严重后果，但对于高龄和存在慢性肺部疾患或合并肝动脉?肝静脉瘘者可出现严重呼吸困难［10］.（4）高龄和既往有心脏疾患病史者对阿霉素类制剂的心血管副作用更敏感，对这类患者应常规做术中心电监护，并备齐急救药品. 其他化疗药物（丝裂霉素、铂类制剂等）与碘油乳化后注入肝动脉分支，少数患者亦可出现血压下降、心率减慢，可能与栓塞胆囊动脉后产生迷走神经反射有关，患者多有明显胆绞痛，经给予镇痛、解痉剂后可迅速缓解.

【】
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