Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架治疗膝内侧髌股型骨关节炎
【关键词】 骨关节炎
摘 要：［目的］介绍Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架在膝内侧髌股型骨关节炎中的应用。［方法］自1995年1月~2003年1月，笔者采用Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架治疗36例42膝骨关节炎。全部病例均为内侧髌股型骨关节炎。术前术后测量胫股角，关节功能评估采用日本横滨市立大学膝关节功能评分法。术后2~3周扶拐部分负重，平均10~14周拆除外固定支架。［结果］术后平均随访（182±67）个月，术后均无伤口感染，关节血肿，关节粘连或骨不连等。但有6例外固定支架钉道感染，有7例轻度深静脉栓塞。术后3~4个月完全恢复步行。膝关节功能评分改变由术前（55±82）分至术后（90±74）分，胫股角由术前（1843±58）°至术后（1705±22）°。［结论］Koshino胫骨高位截骨结合外固定支架是治疗60岁以下膝内侧髌股型骨关节炎的有效方法。
关键词：骨关节炎; 胫骨高位截骨术; 外固定支架
Koshino high tibial osteotomy combined with external fixator for therapy of medialpatellar type knee osteoarthritis
Abstract：［Objective］To introduce application of Koshino high tibial osteotomy combined with external fixator in therapy of medialpatellar type knee osteoarthritis［Method］From Jan1995 to Jan2003,36 patients (42 knees)with osteoarthritis were treated by Koshino high tibial osteotomy combined with external fixatorAccording to classification of Yokohama City University,all the patients were belonged to medialpatellar typeFemorotibial angle was measured before and after surgery and knee function was evaluated by Yokohama City University Knee Function ScorePartial weightbearing with crutches was permited after 2~3 weeksExternal fixator was removed after 10~14 weeks［Result］The mean followup period were(182±67）monthsWound infection,joint hematoma,articular adhesion and nonunion were not found postoperatively,but pin tract infection was found in 6 patients and deep vein embolism was found in 7 patientsFull weightbearing walking was encouraged 3~4 months after surgeryKnee Function Score and Femorotibial angle were(55±82）°and(1843 ±58）°before,and(90±74）°and(1705 ±22）°after surgery,respectively［Conclusion］Koshino high tibial osteotomy combined with external fixator is an effective therapy for the patients suffered from medialpatellar type knee osteoarthritis and who are younger than 60 years
Key words：Osteoarthritis; High tibial osteotomy;External fixator
骨关节炎是我国中老年人最常见的关节病变，其中尤以髌股关节和内侧胫股关节病变居多。上海市最近调查显示大于40岁的居民内侧胫股关节和髌股关节的骨关节炎高达446%。目前对严重的膝骨关节炎已广泛采用人工关节置换术，但由于费用高，不适于年轻病人等缺点，单间室或部分双间室骨关节炎的病人仍可用截骨术进行治疗〔1、2〕。据笔者经验，Koshino高位胫骨截骨（HTO，hightibia osteotomy）对于最常见的膝内侧髌股型骨关节炎治疗有特殊的优势，通过一次截骨，既降低髌股关节的压力，又矫正内翻畸形，能确实减轻膝痛症状并恢复关节活动度。但由于该术为放置钢板需行广泛的软组织剥离，术后需长久的石膏固定和卧床，术后1~2 a需取出内固定等原因影响术后近远期疗效。为克服上述缺点，笔者改用外固定支架固定，并取得满意疗效。
1材料和方法
笔者自1995年1月~2003年1月对36例42膝行Koshino HTO，术后T型外固定支架固定。其中男性8例，女性28例，左膝21例，右膝9例，双膝6例;年龄从30~65岁，平均53岁，除8例为胫骨上端骨折后继发性关节炎外均为原发性骨关节炎。术前后拍患膝单腿站立位、正侧位和30°、60°、90°髌骨轴位X线片，测量胫股角并按日本横滨市立大学的膝关节骨关节炎的分类确定为内侧髌股型骨关节炎。本组病人的疼痛期一般为3~20 a，平均(59±105)a。根据横滨市立大学膝关节功能标准的术前评估，病人从43~62分，平均(55±82)分，术前胫股角从180~188°，平均(1843±58)°(图1)。
11 术前准备
按照Koshino的方法，术前精确截骨面楔形角度，以确认术后胫股角为170°，X线片上沿胫骨关节面作一横线，在其下方25 cm作一平行线，将此平行线作为夹角的一边，并以此平行线与胫骨内缘的交点为顶角点，按计算的截骨角度划出相应的另一边。术前胫股角减去170°即为截骨角度。
12手术方法
采用脊髓麻醉或全麻，常规放置空气止血带。先在腓骨小头和外踝连线的中点作一3 cm的切口，并截去2 cm腓骨干。再作膝前正中切口，松解内外侧支持带，暴露关节腔，清除病变的滑膜和滑膜皱襞，探查内外侧半月板，作适当修整，特别是内侧半月板，常有中部横形破裂，切除过多的髌下脂肪垫，内侧副韧带需作适当松解。然后做胫骨截骨，在C臂透视下于胫骨关节面下05 cm由外向内穿入导针，并在导针下方2 cm处用电刀作截骨标记线，按原先计算的截骨角作出楔形截骨面的另一截骨标记线，胫骨结节髌腱止点保留于远端骨段，仔细用骨刀作截骨，截骨完成后将远端截骨面移向近端并对合整齐。胫骨结节向前靠在近端骨块的前方以达到胫骨结节前移的目的。同时适当将远端骨块内旋以纠正髌股关节对线和小腿的外旋畸形。最后用浙江慈溪仲嘉器械厂或上海医疗器械七厂生产的JYY型4型（T型）单侧多功能外固定支架作固定，近端的2枚螺钉应平行于胫骨关节面下05~08 cm,由胫骨外侧向内侧作固定，远端螺钉则按照外固定支架的臂长作固定，并考虑作适当压缩或其他方向的调整，支架固定后应用加压杆对截骨端作适当加压并确认170°的胫股角。外固定支架和Koshino所用的L型钢板显著的优点是此时调整胫骨角十分方便。术后8~14周（平均105周）拆除外固定支架，一般在拆除前1周先拆除加压杆，以产生截骨面的微动作用，如无特殊情况则再拆除外支架。
2 结 果
由于纠正了膝关节的内翻畸形，减少了胫股内侧关节面和髌股关节面的压力，手术能明显缓解疼痛和改善步态。用外固定支架后无需石膏固定，在术后2~3周即能下床活动。术后随访从6个月~2 a 3个月，平均为(182±67)个月。术后3~4个月病人均可恢复正常行走能力。术后复查单腿站立位X线片并测定胫股角，术后胫股角为168~172°，平均（1705±22）°（图2）。术后膝关节功能标准评估为76~95点，平均（90±74）点（图3）。全部病人均未出现伤口感染、关节红肿、关节粘连或骨不连等并发症。术后无需再次手术取出内固定，但术后有6例出现钉道感染，经局部用抗生素和清洁换药后愈合。另有7例出现深静脉栓塞，经对症处理后缓解。
图1术前X线片图2术后3个月X线片图3双膝HTO术后大体照片
3 讨论
Jackson在1958年提出了采用HTO膝关节骨关节炎，此术由髋关节粗隆截骨术演变而来。原理是减少和转移关节面的受力点。正常情况下重力传导至膝关节，其内侧面承受60%应力，而外侧面为40%。但当膝关节内翻畸形时，内侧关节面上承受过度的负重压力。关节软骨经受长期的过度负荷而磨损、破环。HTO通过纠正力线将负荷转移至外侧关节面，则有效降低了内侧关节面的过度压力，并促进磨损软骨面的修复〔3〕。
31 胫股角
术前和术后的胫股角是影响HTO术后疗效的重要因素。Huang等发现〔4〕随着术前胫股角的增大术后效果明显下降，并提出HTO适合于术前内翻畸形小于9°的病例。对于术后胫股角，多数学者都强调过度纠正内翻畸形的重要性，Harris等认为下肢机械轴线在术后应经过膝关节中线外侧，胫股角应为170°。这时下肢机械轴线在膝关节中线外侧5 mm处，术后随访也显示大多数效果优良的病人胫股角均在165~174°之间，因此作者对截骨后胫股角的设计仍以170°为标准。
32 韧带平衡
韧带平衡是影响HTO术后疗效的另一重要因素。内侧副韧带对保持关节稳定性起重要作用，Pape等〔5〕实验证实内侧副韧带的松解要保持一定限度。因此有学者采用外侧副韧带折叠以矫正韧带不平衡。但内侧副韧带不松解无法降低内侧关节间隙的压力。Koshino行截骨术时截骨端远近要作广泛剥离同时应打开关节作清理，为保证胫骨结节前内移位和L形钢板的坚强固定，非常重要的一步是内侧副韧带松解，可以达到平衡内外间室压力的目的。笔者认为对于存在韧带不平衡，必须作内侧韧带的松解，使术后两侧的副韧带会愈合在一个平衡的水平，而对于截骨端应当减少软组织的剥离，促进截骨端的愈合。由于采用外固定支架，胫骨截骨端的软组织剥离不明显，同时不会干扰关节腔的清理和软组织松解。
33 截 骨
腓骨截骨Coventry常规作腓骨小头切除，但腓骨头切除易造成腓总神经横切和局部血肿。而Koshino则作腓骨干中段截骨。有学者担心腓骨中段截骨会影响踝关节的稳定性，但笔者认为截骨部位在腓骨中下1/3交界处以上不会对踝关节稳定性产生影响，随访显示手术病例确未出现踝关节不稳症状。
对于胫骨，多数作者只作单平面矫正。但胫股关节骨关节炎常伴有髌股关节炎，因此有必要将胫骨结节前置以减轻髌股关节症状。但进行双平面截骨势必会增加并发症的发生率。Koshino截骨采用一次截骨同时纠正两个方向的畸形，可达到纠正内翻畸形、降低髌股关节面应力同时并不增加并发症发生率的目的。
尽管HTO具有上述优点，但近年来手术量明显减少。这和日益改进的膝关节置换术有关，但也与胫骨高位截骨术后需石膏固定，取出内固定需二次手术等有关。但人工关节有一定的使用年限，许多60岁以下的年轻病人不适于关节置换手术。采用单侧多功能外固定支架固定截骨端，术后可早期部分负重活动，避免石膏带来的关节僵硬和肌肉萎缩，避免病人为取出内固定行二次手术，对60岁以下的内侧髌股型关节骨关节炎是有效的治疗方法。
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〔1〕林红,龙作林,呈飚,等.小切口开放胫骨高位截骨治疗膝内侧骨关节炎［J］.矫形外科杂志,2005,13(9):651652.
〔2〕Virolainen P,Aro HT.High tibial osteotomy for the treatment of osteoarthritis of the knee:a review of the literature and a metaanalysis of followup studies［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2004,124(4):258261.
〔3〕Koshino T,Wada S,Ara Y,et al.Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteotomy for medial compartmental osteoarthritis of the knee［J］.Knee,2003,10(3):229236.
〔4〕Huang TL,Tseng KF,Chen WM,et al.Preoperative tibiofemoral angle predicts survival of proximal tibia osteotomy［J］.Clin Orthop Relat Res,2005,432:188195.
〔5〕Pape D,Duchow J,Rupp S,et al.Partial release of the superficial medial collateral ligament for openwedge high tibial osteotomy a human cadaver study evaluating medial joint opening by stress radiography［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2005.
