囊内型腰椎间盘突出症的诊断和治疗

【关键词】  囊内型腰椎间盘突出症

  　　摘 要：［目的］探讨囊内型腰椎间盘突出症的诊断和外科。［方法］回顾性分析7例囊内型腰椎间盘突出症的临床特点、CT、MRI检查及手术情况。［结果］经1～4 a随访，本组完全恢复4例，部分恢复3例。［结论］MRI检查在诊断上具有特殊的临床意义，正确的诊断和及时的手术治疗是取得良好效果的关键。

　　关键词：囊内型腰椎间盘突出症；诊断；治疗

　　椎间盘突入硬膜囊内称之为囊内型椎间盘突出症，其发病率约占腰椎间盘突出症的004%～151％〔1〕，由于发病率低，易误诊，因此临床报告较少。本院自1999年2月~2004年5月，共手术治疗囊内型腰椎间盘突出症7例，现将本组7例的临床诊疗情况报告如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组7例，男5例，女2例；年龄28～56岁，平均426岁。病程1～8 a。突出间隙L3~41例，L4~54例，L5、S12例。有1次腰椎间盘手术史1例，2次腰椎间盘手术史1例。无腰椎间盘手术史5例。

　　12 　临床表现

　　多数病人呈强迫体位，腰部及下肢疼痛剧烈，其中5例病人双下肢感觉减退，肌力弱，不能自己行走，7例病人均有会阴部麻木，5例存在有不同程度的大小便功能障碍，其中3例大小便失禁。病变节段相应棘突均有明显的压痛及下肢放射痛，双下肢直腿抬高试验及加强试验阳性。

　　13　影像学检查

　　所有病人均接受腰椎正侧位X线检查及CT检查。X线示受累间隙均变窄，6例存在腰椎侧弯，5例有不同程度的骨质增生。CT显示巨大中央型椎间盘突出4例，3例未能显示病变或症状与影像学不相符。4例接受MRI检查，提示患囊内型腰椎间盘突出。

　　14 手术情况

　　7例病人均在硬膜外麻醉下行手术治疗，俯卧位，后正中切口，显露症状较重侧椎板，开窗探查，在病变间隙硬膜外均未见到突出的椎间盘，但病变间隙硬膜均与后纵韧带明显粘连，在病变间隙下方硬膜囊内可探及韧性物质，确定为囊内型椎间盘突出后，行全椎板切除，切开硬膜，取出髓核，量较大，是平时手术取出量的1~2倍，除1例突出的髓核与马尾神经有严重粘连外，余6例均易取出。本组均未修复硬膜前裂口。术后引流24~48 h，应用抗炎、脱水、激素、神经营养药物及对症治疗，3周后戴腰围下地活动。

　　15 结果

　　本组病例均行摘除物病理检查，结果为椎间盘组织。术后随访1~4 a，全部病例疼痛均得到缓解或完全消失，4例恢复到术前健康水平，在部分恢复的3例中，均存在鞍区感觉部分缺失，其中1例小便不能完全控制，1例生活可自理，不能从事劳动。

　　2 讨论

　　21 囊内型椎间盘突出症的发病机理

　　椎间盘突出发生后，髓核组织退变钙化变硬，纤维环、后纵韧带逐渐退变变薄，长期活动磨擦，致使硬膜囊的前部与后纵韧带之间瘢痕粘连，在突然的体位变动后，髓核组织突破纤维环、后纵韧带及硬膜囊进入硬膜囊内，压迫马尾神经及神经根，加之直接的化学刺激，造成马尾神经及神经根的充血、水肿、粘连甚至变性，引起剧烈的疼痛，马尾神经损伤表现如鞍区麻木、大小便障碍等症状突出。

　　22　囊内型椎间盘突出症的诊断

　　囊内型椎间盘突出症的临床特点是较长时间的慢性腰腿痛，在突然的体位变动或创伤后，出现马尾神经受损的症状和体征，应高度怀疑椎间盘突入硬膜囊内，X线检查显示椎间隙高度狭窄，CT检查显示巨大中央型椎间盘突出，则基本可以诊断，但由于CT扫描的局限性，有时突入囊内的髓核可位于上下两个层面之间，则可能漏诊，且CT扫描对鉴别髓核位于囊内或囊外有时困难〔2〕，本组有2例曾在外院或本院因腰椎间盘突出行手术2～6个月后效果差，再次行MRI检查发现另外的间隙存在有囊内型椎间盘突出而不得不行第2次和第3次手术治疗。很多学者认为，除一些侵入性检查方法如椎间盘造影、脊髓造影外，MRI检查在囊内型椎间盘突出症的诊断中具有重要的地位〔3~5〕，本组接受MRI检查的4例病人均得以明确诊断，表现为残留在突出间隙内的椎间盘组织量较少，矢状位椎间隙呈一条狭窄的裂隙，病变间盘纤维环后部破裂和后纵韧带中断，硬膜囊内存在一独立于间盘以外的与间盘等信号的团块压迫脊髓或马尾神经。

　　23 囊内型椎间盘突出症的治疗

　　本病保守治疗无效，手术是唯一的治疗手段，力求及早、彻底，手术时间的早晚与预后有明显的关系，本组效果较差的3例，均为发病时间超过2个月的病人，而完全恢复的4例，发病时间均少于2周。其他作者的研究也证明了这一点〔3、4、6〕。对术前未能明确诊断的病例，作者采用术中椎板开窗再次确认法，然后再行全椎板切除，切开硬膜囊，直视下取出游离髓核，对与马尾有严重粘连的髓核，应小心仔细分离，避免加重马尾神经损伤，有作者介绍在显微镜下分离粘连，取净与马尾神经粘连的髓核组织，这种作法值得提倡。

　　：

　　〔1〕Schisano G,Franco A,Nina P.Intraradicular and intradural lumbar disc herniation：expericence with ninecases［J］.Surg Neurol,1995,44：536543.

　　〔2〕王海蛟，张铁良.囊内型和根内型椎间盘突出症［J］.脊柱脊髓杂志，2002，12(3)：224226.

　　〔3〕李永江，尹胜廷，赵军强.游离型椎间盘突出症的诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(2)：200.

　　〔4〕王子键，鲁嵩雪，马遇伯.囊内型腰椎间盘突出症的临床诊治［J］.中国骨伤，2004，17(6)：369370.

　　〔5〕  DAndrea G，Trillo G，Roperto R，et al.Intradural lumbar disc herniations：the role of MRI in preoperative diagnosis and review of the linteratur［J］.Neurosurg Rev,2004，27(2)：7580.

　　〔6〕李德刚，冯克亮，韩庆余，等.腰椎间盘突出并马尾神经综合征42例报告［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(15)：11831184.