关节镜治疗踝关节疾患71例
作者： 王志刚 刘玉杰 李众利 张文涛
【关键词】 踝关节
摘要：［目的］探讨关节镜技术在踝关节疾患中的诊治价值。［方法］回顾1998年9月~2004年10月关节镜踝关节疾患71例，采用JOA踝关节评分系统对手术前后踝关节进行临床评估。［结果］术后10 d开始恢复日常活动(踝关节融合术除外)；并发症4例(56％)；术前JOA评分645分，术后882分，提高237分；术后随访62例，时间6个月～6 a(平均25个月)；优52例，良6例，可3例，差1例，优良率935％。［结论］只要合理掌握适应证，关节镜治疗多种踝关节疾患可以取得满意效果；局麻下踝关节镜手术创伤小、恢复快，并可减少并发症的发生。
关键词：踝关节；关节镜；疾患
Abstract：［Objective］To explore the diagnostic and therapeutic value of arthroscopy for ankle joint diseases［Method］A total of 71 patients with ankle diseases treated by arthroscopy were reviewed retrospectively from September 1998 to October 2004The JOA Scoring for ankle was used as efficacy criteria［Result］The mean recovery time of daily activities was ten days(arthrodesis excluded)Complications occurred in four cases(56%)The preoperative score was 645(46~81)points and postoperative score was 882(67~95)pointsSixtytwo patients had been followed up for 6 months～6 years with an average of 25 monthsFiftytwo patients had excellent results,6 good,3 fair and 1 poor,with the satisfactory rate of 935%(58/62)［Conclusion］The results of arthroscopy in ankle joint diseases are satisfactory if the indications are selected reasonably;the arthroscopic operation under local anesthesia has the advantages of minimal invasion,quick recovery and less complication
Key words：Ankle joint;Arthroscopy;Diseases
踝关节镜技术在我国起步较晚，由于踝关节间隙小，需要特殊器械，相关报道不多。多用于踝关节检查、游离体取出及关节清理。随着关节镜技术的进步和手术器械的完善，踝关节镜手术的适应证逐步拓宽，手术效果也越来越好。对于踝关节周围软组织瘢痕严重的病例，踝关节镜具有独特的优势。
1 资料与方法
11 病例资料
在1998年9月～2004年10月间，共施行踝关节镜手术71例，男45例，女26例；平均年龄44岁(18～74岁)。退行性关节炎37例；踝关节创伤21例；距骨坏死4例；滑膜软骨瘤病3例；大骨节病2例；痛风性关节炎2例；色素绒毛结节性滑膜炎1例；踝关节结核1例。
111 临床表现
所有病例均有踝关节疼痛、肿胀，慢性病例具有反复发作和活动后加重的特点。体检：踝关节肿胀、压痛，深蹲试验(+)，踝关节活动受限。严重的退行性骨关节炎、距骨坏死，踝关节骨折及部分游离体病例在普通X线片上可见异常改变；MRI检查可见软骨损伤、骨软骨损伤和软组织撞击征。
12 手术方法
121 体位及麻醉
仰卧位或侧仰卧位，踝关节后方垫小枕使其抬高，便于操作关节镜及手术器械。硬膜外麻醉12例；局麻59例。
122 标记内、外踝及手术入路
所有病人均选用前内、外侧入路，前中央入路16例，后外侧入路12例。
前外侧入路：位于第3腓肠肌腱外侧的胫距关节水平。
前内侧入路：位于胫前肌腱内侧的关节线上。
前中央入路：位于母长伸肌腱和趾伸总肌腱之间。
后外侧入路：位于关节线水平跟腱的外侧。
123 手术步骤
关节内注入肾上腺素生理盐水充分充盈关节腔。在前内侧入路处切开皮肤，钝性分离至关节囊，插入钝头穿刺锥，连接4 mm或27 mm关节镜。前内、外侧入路交替插入关节镜可全面观察前侧间室，牵引状态下踝关节跖屈或背屈以显露不同部位并观察有无撞击。前中央入路时可以更好的检查胫距关节，良好的牵引可以观察后侧间室。后外侧入路则可依次观察后侧间室的外侧、中央和内侧。
2 结 果
21 手术所见
软组织病变或合并软组织病变47例；软骨损伤44例，其中1~2度损伤26例，3～4度损伤18例。在18例软组织撞击综合征中，前内侧撞击3例，其余均为前外侧撞击综合征；游离体11例，其中滑膜软骨瘤病3例；踝前撞击综合征13例；踝关节骨折6例；下胫腓分离3例。
随访62例，时间3个月～6 a，平均21个月。术前评分645(46～81)分；术后评分882(67～95)分，平均提高237分；优52例，良6例，可3例，差1例，优良率935％(58／62)。并发症4例(56％)。
3 讨 论
1931年，Burman报告其在一具尸体上进行多关节关节镜手术的经验，采用当时的手术方法和器械，认为踝关节不适于关节镜检查。1939年，Takagi介绍了一种踝关节镜的手术方法。1981年Johnson第1个在美国文献上发表踝关节镜的手术报告。1988年徐锦森在国内首先报道踝关节镜的应用。
随着关节镜技术的进步和手术器械的完善，踝关节镜手术的适应证逐步拓宽。踝关节骨折后即使解剖复位其预后也较差，软骨、韧带损伤、软组织嵌插、关节内游离体是预后差的原因。有人报道关节镜辅助下治疗踝关节骨折105例，关节镜可以帮助确认关节面骨折是否解剖复位并处理关节内损伤及游离体〔1〕。有作者报道关节镜辅助下、经皮固定治疗跟骨骨折，也有踝关节镜治疗血友病性关节炎、化脓性关节炎、踝关节结核、骨样骨瘤、腱鞘巨细胞瘤的报道。笔者认为，在熟练掌握踝关节镜技术和反复论证的前提下，只要没有绝对禁忌证(全身或局部软组织化脓性感染未累及踝关节者；踝关节严重僵直或强直；无法插入关节镜及手术器械者)，都可以尝试。
踝关节间隙小，牵引是踝关节镜手术成功的重要保证。常用的牵引方式有徒手牵引、绳结牵引和外固定器牵引。有人认为与并发症可能性少的非侵入性技术相比，侵入性牵引并不增加手术视野。作者采用徒手牵引基本可以满足手术需要，术前考虑牵引困难者，采用硬膜外麻醉。
本组共有软组织病变47例，其方法包括刨削刀切除滑膜、粘连带、瘢痕组织，射频消融、止血，与膝关节镜类似。但踝关节腔狭小，四周有重要的神经血管，且周围软组织覆被少，冲洗液外渗易导致踝、足甚至下肢肿胀，所以手术时间应尽量短，有限化清理滑膜。有作者采用有限及广泛2种术式治疗膝关节骨性关节炎，经随访发现两者疗效类似〔2〕。软组织处理是踝关节疾患治疗中的一个组成部分，具有扩大视野、减少术后渗出、消除肿胀、解除踝关节“绞锁”等作用。
正常胫距角大于或等于60°，小于60°提示可能存在骨性撞击。术前踝关节斜位X线片、CT三维重建可以明确踝前骨赘的部位、大小、数量，避免遗漏〔3〕。术中应用髓核钳、磨钻切除骨赘。用磨钻时应持稳手柄，防止损伤软骨或神经血管束，边磨削边屈伸踝关节动态观察，直至撞击解除、踝关节活动自如。磨削骨赘过程产生的碎屑一定要及时清理干净，并建议用射频烧灼骨创面，减少术后新生骨的形成。本组病人术后踝关节活动度平均增加26°，疼痛缓解，拍片证实骨赘切除，无骨碎屑残留，随访期内未发现新的骨赘形成。
本组44例软骨损伤，应用刨削刀修整、射频消融37例，其中软骨下骨打孔10例，踝关节融合术7例。术中既要彻底清除变性软骨，又要尽量保留正常软骨。术后症状减轻后应尽早鼓励病人活动踝关节并不完全负重下地活动，口服维骨力，术后10 d注射透明质酸钠。
距骨软骨损伤的关节清理、软骨下骨打孔都是行之有效的治疗方法，但不足于修复缺损面积大于15 cm×15cm的软骨损伤。本组13例大面积软骨缺损的病例术后症状减轻应归功于关节冲洗、滑膜切除和软骨修整。采用自体、异体骨软骨移植以及自体软骨细胞移植修复关节内大面积透明软骨损伤的方法很多，缺点是花费高、后遗症多。
对于经保守治疗无效的由创伤、退行性变或炎性关节炎引起的废用性疼痛可行踝关节融合术。关节镜下关节融合术尤其适合于踝关节周围血管疾患、贴骨瘢痕或类风湿性关节炎患者。禁忌证包括内、外翻畸形或前后畸形超过15°，显著的关节不匹配或缺血性坏死塌陷引起的骨质破坏或缺失。
本组踝关节融合术7例，系在关节镜下用髓核钳和磨钻去除关节软骨，然后用石膏托或管形石膏固定踝关节3个月，其中2例髂骨植骨(通过环钻植入）后固定。术后1例融合失败，后行切开融合成功。融合成功的关键是：切除关节软骨和胫骨顶、距骨穹隆和内外侧沟的软骨下骨；胫骨顶的凹面和距骨穹隆的凸面必须保留以保证骨性接触；有骨囊性变、骨缺损者髂骨植骨应确实可靠；踝关节应固定在中立位并有5°跟外翻。Kats J等〔4〕采用2枚平行螺丝钉从胫骨背侧穿向距骨，此固定简便、可靠，加压满意，愈合时间短。
踝关节镜手术常见的并发症是神经损伤和感染，其它并发症包括滑膜瘘、粘连、骨折、器械折断和反射性交感神经营养不良等。Ferkel RD等〔5〕报道足踝关节镜的总并发症为9％。最近有术后发生胫前动脉假性动脉瘤的个案报道〔6〕。
有研究显示，当进针点位于第3腓骨肌一侧0～3 mm时，发生腓浅神经损伤的可能性最大〔7〕。因此，前外侧入路时为了避免损伤腓浅神经，进针点应旁开第3腓骨肌4 mm以上。
本组共发生并发症4例(56％)，其中融合失败1例，感染1例，神经损伤2例。感染病例经关节灌注、合理应用抗生素后治愈；2例神经损伤表现为皮肤麻木，术后1 a之内恢复。本组并发症较低与下列因素有关：平卧、膝关节伸直，降低了感染发生率；肾上腺素生理盐水持续灌注，可免用止血带并保持视野清晰；局麻免上止血带，良好的感觉和足背动脉搏动可减少或避免神经、血管损伤的发生。
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〔7〕Ogut T,Akgun I,Kesmezacar H,et al.Navigation for ankle arthroscopy:anatomical study of the anterolateral portal with reference to the supertic peroneal nerve［J］.Surg Radiol Anat,2004,26(4):268274.
