椎板减压钛网椎管成形的临床应用
作者：瞿玉兴 王禹基 蒋涛 薛桐 彭立波 王晓东
【关键词】 椎管减压
摘要：［目的］介绍椎板减压后钛网椎管成形，后路脊柱融合的方法和体会，评价其在椎板减压临床病例中的效果。［方法］26例需椎板减压患者在常规椎管减压解除神经根及硬膜囊压迫后，应用钛网行椎管成形，后路脊柱融合。分别于术后3、6、9、12个月、15 a进行X线片、CT、MRI检查1次。［结果］所有患者手术切口均一期愈合，术后3个月钛网被自体骨固定，位置良好，椎体稳定，硬膜外无明显瘢痕压迫。［结论］椎板减压后钛网椎管成形后路融合有利于维持手术效果，减少腰椎手术失败综合征的发生。
关键词：椎管减压； 椎板切除；融合
Titanium rete to reconstruct vertebral canal after laminectomy
Abstract：［Objective］To introduce the application of titanium rete and bone allograft after laminectomy,and evaluate its clinical effect［Method］A total of 26 patients who need to be treated with laminectomy were performed with spinal canal decompression and vertebral canal reconstruction by using titanium reteThe clinical effect was observed through Xray,CT,MRI postoperatively at 3,6,9,12,15 months［Result］Operative incision healed in early stageThree month after operation,the titanium rete was fixed by selfbone,the vertebral showed stable,and the cord showed no compression［Conclusion］The technique of titanium rete vertebral reconstruction and bone allograft can restore the posterior construction,decrease surgical failure syndrome,and maintain the good effect after operation
Key words：Vertebral canal decompression; Laminectomy;Fusion
近年来，腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)〔1〕已日益受到重视，其泛指在行椎板切除术或椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状，狭义上指多次手术后症状没有任何改善。Rama〔2〕首先提出了椎板成形的概念，各种椎管成形术也相应的出现了。本院自2002年9月～2004年12月，在椎板切除减压的基础上行钛网椎管成形各种行椎板切除减压的病例26例，临床效果满意，报告如下。
1 材料与方法
11 临床资料
26例中男17例，女9例；年龄27～65岁，平均42岁。爆裂骨折10例，发病部位：T123例，L14例，L22例，L31例，椎体爆裂骨折中椎管内有骨块。椎管狭窄16例，病程3个月～10 a。狭窄节段：L4、5，L5S1双间隙狭窄10例，L4、5间隙3例，L5S1间隙3例，合并椎间盘突出7例，合并侧隐窝狭窄6例，无腰椎滑脱，所有病人临床检查均有双侧神经节段性支配障碍区；1例术前存有部分括约肌功能障碍。所有患者术前均行X线片及CT检查，术前X线片测量椎管比值(椎管矢状径横径乘积与椎体矢状径横径乘积之比)为1∶46～62，平均1∶57；CT检查椎管矢状径9～12 mm，平均104 mm，侧隐窝矢状径＜3 mm诊断为侧隐窝狭窄，椎管狭窄16例均经MRI检查证实。
12 钛网及植骨
钛网系钛合金制成，长15 cm，宽10 cm，厚2 mm，结构为小圆形连接而成，每个圆形直径2 mm，钛合金网有一定的强度和刚度，可随意折弯、剪裁。植骨来源:(1)椎板减压时切除的骨组织，剔除其上的韧带、关节囊等软组织，把骨质剪成骨粒状，大小略大于钛网网眼，湿盐水纱布包裹备用。(2)同种异体骨(冷冻干燥辐射同种骨，山西奥瑞生物材料有限公司)。
13 手术过程
采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，C臂X线机定位后，常规显露椎板，若为爆裂骨折，先予椎弓根螺钉内固定撑开复位后，予全椎板或半椎板切除，用自制的“L”形顶棒绕过硬膜，使挤入椎管制骨块复位，恢复椎管大小，若为椎管狭窄，将神经根管与椎管狭窄处作充分减压，见硬膜恢复搏动后，依据椎管的大小和形状，将钛网适当剪裁，折弯成弧形，置于减压处，大小略超过减压范围。用钛合金丝将其与周围骨质、韧带或关节囊作牢固固定，其上植骨，逐层闭合伤口，并放置引流。
14 术后处理
术后1 d平卧，促进残留血液的引流，术后第2 d可床上活动，随访摄片示骨质融合后下床活动。
2 结果
本组26例患者术后伤口均一期愈合。术后3个月复查，椎管狭窄术后X线片示椎体无滑脱，爆裂骨折术后钛网位置好，CT示椎管无狭窄，神经根、硬膜囊无压迫，术后6个月X线片提示所有患者钛网融合良好。术后6个月MRI示硬膜外无明显瘢痕压迫。术后12个月X线片示椎体无不稳定现象，CT、MRI示钛网所维持的椎管形状较好，硬膜外无明显瘢痕压迫，1例脊柱骨折患者术后15 a取出椎弓根固定时可见椎板融合牢固。脊柱骨折患者无明显腰痛或神经根症状；椎管狭窄患者术后症状消失或明显减轻。椎管狭窄患者Green评分：治疗前241分，治疗后05 a 651分，治疗后1 a 652分。
3 讨论
腰椎后部结构由关节突、椎板、棘突及所属韧带构成，Ascno〔3〕指出，腰椎后部结构各节的下关节突破下一节椎骨的上关节突及其韧带所环抱，椎间关节面与横截面几乎成直角，而与冠状面成45°角，这种排列方式使关节突在承受压力和旋转应力方面起重要作用，切除单侧或双侧关节突可导致腰椎的三维不稳，腰椎后部韧带承受12%~16％的张力，当腰椎前屈时后部的韧带对稳定腰椎起重要作用，所以，腰椎后部结构对维持稳定十分重要。当脊髓或神经根受压时，常需将占位病变即致压物切除，这样就可能使腰椎的稳定结构受到不同程度的破坏，或使原来不稳定的腰椎变得更加不稳，是造成腰椎手术效果欠佳的重要原因之一。当腰椎在生理前屈至最大程度时，后纵韧带、黄韧带、小关节的关节囊、棘间韧带以及棘上韧带均受到牵张，从而使屈曲活动受限，而一旦后部结构被破坏则可能导致腰椎的过度屈曲和向前异常移位，Johnson报道，用全椎板切除术腰椎管狭窄症，术后腰椎滑脱占20％，并认为椎板切除范围越大，术后腰椎滑脱的发生率越高。后部结构切除还将使椎间盘承载加大，加速其退变过程。据Lu〔4〕报道，后路椎板开窗减压或椎板切除后，动态观察下，L4、5在矢状面上水平移动增加28％，垂直移动增加71％，因而椎板切除或开窗后，重建后柱的力学稳定性很有必要。本组病例术后6个月X线提示所有患者钛网融合良好。术后12个月X线片示椎体无不稳定现象，脊柱骨折患者无明显腰痛或神经根症状：椎管狭窄患者术后症状消失或明显减轻，进一步证实了后路融合的重要性。
Key最早对硬膜外瘢痕进行研究，认为其来源于破裂的纤维环。Larocca则认为椎板是椎管的后侧壁，具有保护脊髓的功能，当椎板切除后，椎管后方的血肿机化形成一层致密的硬膜外瘢痕，而硬膜前方的血肿在后方的纤维组织长入前就已被吸收，不会形成瘢痕，并创造了“Laminetomy Membtane”一词来定义椎管后方的瘢痕组织。Lawson〔5〕报告有大量致密的纤维瘢痕组织填充椎板切除后间隙，并与硬膜发生粘连，这种组织被称为“椎板切除膜”，由于周围肌肉丰富，使这种膜常“捆扎”硬膜及神经根引起术后腰腿痛。Lidal〔6〕报道认为腰椎后部结构切除后导致临床症状加重的主要原因不仅是腰椎不稳，更重要的是硬膜外瘢痕、纤维化及异常骨化形成。本组病例术后CT提示椎管已扩大，椎管形态良好，X线提示脊柱稳定，MRI提示无明显硬膜外瘢痕。说明钛网椎管成形能有效预防硬膜外瘢痕。
钛网椎管成形术操作简单，术中根据患者实际情况作适当剪裁折弯，恢复椎管正常大小，使椎管减压的成果得以维持，钛网成形后免除硬膜囊受压，其上大量紧密植骨，术中植骨块须稍大于钛网的网眼，以免形成医源性的脊受压，以保证脊柱融合的成功。对椎管狭窄病人，钛网无初期的脊柱稳定作用，植骨后需卧床3个月，以利于植骨融合。术后若取内固定，此重建椎板可保护脊髓，以免误伤。钛网是钛合金材料，不影响术后MRI检查。
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〔1〕Fritsch EW,Heisel J,Rupp S.The failed back surgery syndrome:reasons,intraoperative findings,and longterm results:a report of 182 operative treatments［J］.Spine,1996,21:626633.
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