螺旋CT对细菌性肝脓肿的诊断作用
【关键词】 肝脓肿； 动态增强； 体层摄影术； X线机； 螺旋CT
肝脓肿可由细菌、寄生虫或真菌引起，在家以化脓性感染为病因的肝脓肿就占3/4［1］。细菌性肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症。自从螺旋CT广泛应用于临床以后，细菌性肝脓肿的诊断准确率已明显提高。我们收集了2005年3月～2007年2月经临床、病理证实的细菌性肝脓肿27例,进行回顾性分析，并结合相关资料其特征。
1 对象与方法
1.1 病 例
本组27例中，男15例，女12例；年龄56～82岁，平均67.5岁，70岁以上者10例。主要临床表现：发热21例（77.8%），肝区胀痛或叩击痛18例（66.7%），肝大或触及上腹包块4例（14.8%），白细胞升高16例（59.3%），肝功能异常6例（22.2%）。就诊时间为发病4～16 d。2例经手术，5例经穿刺证实，20例通过临床积极抗感染后经CT随访复查证实。
1.2 检查方法
检查设备为Siemens Sensation 4排和16排CT，采用螺旋扫描，层厚、层距5 mm，螺距1.0～1.2。造影剂为碘比乐350，注射速率3 ml/s，总剂量80～100 ml，利用高压注射器经肘静脉团注。所有病例行螺旋CT肝脏平扫＋双期扫描，15例行3期扫描。动脉期30 s、门脉期60 s、平衡期100～120 s。各期均行全肝扫描，一般在12 s内完成。
2 结果
2.1 病灶部位、分布及脓肿大小
本组27例细菌性肝脓肿患者中，单发16例，多发11例；病灶位于肝右叶18例，肝左叶4例，同时累及两叶5例。病灶直径最小1.2 cm，最大16 cm。
2.2 病灶形态和密度
平扫时所有病灶均表现为低于正常肝组织的低密度灶，CT值8～31 Hu，圆形或类圆形18例(图1a，1b)；多房或簇状者8例(图1c)；不规则形1例。
a：平扫示肝右叶圆形低密度灶，边缘欠清；b：平扫示肝右叶类圆形低密度灶，边界清晰，见双环；c：平扫示肝左叶外侧段多发类圆形低密度灶，部分融合；肝内胆管见明显扩张；d：增强扫描门脉期见肝右后下叶“环靶征”；e：增强扫描门脉期见肝右叶病灶内分隔强化；f：增强扫描见多房分隔状强化；g：增强扫描动脉期见病灶周围楔形强化；h：增强扫描动脉期见病灶周围斑片状强化
图1 典型细菌性肝脓肿的CT表现（略）
Fig 1 Typical CT images of bacterial hepatic abscess
2.3 增强表现
典型细菌性肝脓肿表现“环靶征”10例，表现为中央坏死液化区，边缘环形强化,其中单环2例、双环7例、三环1例(图1d)；病灶呈多房分隔状强化或簇状8例(图1e，1f，1h)；动脉期显示病灶周围肝实质一过性楔形或片状强化12例(图1g，1h)。
2.4 其他肝外征象
合并胸腔积液5例，肝包膜下积液或腹水4例，胆道结石9例，化脓性阑尾炎1例，膈下脓肿1例。
3.1 肝脓肿的常见感染来源
细菌性肝脓肿通常有以下几个感染途径：①胆道系统，是比较常见的感染途径，多由胆囊炎或胆道系统结石时，细菌上行感染肝内胆管系统所致，本组中胆道结石9例；②门静脉系统，常为门静脉所属的腹腔脏器脓肿，多见于化脓性阑尾炎及肠溃疡，本组1例；③动脉系统，败血症或菌血症所致，本组1例；④邻近组织器官感染，如膈下脓肿或腹腔脓肿直接蔓延所致，本组1例。
3.2 典型细菌性肝脓肿的CT表现
①平扫表现为圆形或类圆形低密度灶，巨大脓肿形态可不规则。②病灶边缘模糊或清晰，增强扫描时病灶边缘相对清晰，病灶范围略有缩小，本组有9例表现符合此改变。③可见“环靶征”，为单环、双环或三环。单环代表脓肿壁；双环中的内环为脓肿壁，外环为周围水肿带；三环中的内环由炎症组织构成，中环为脓肿壁的外层纤维组织，外环为水肿带。④病灶内可有积气，本组可能是由于病例较少的原因，没有见到此典型征象。⑤簇状征，是由多个小脓肿聚集而来，可有融合倾向，为脓肿的早期阶段。平扫病灶呈簇状或蜂窝状低密度影，边缘清晰或不清晰，增强平衡期显示最清楚。⑥病灶周边肝内胆管可有扩张，提示脓肿多由胆道系统感染所致。如出现上述典型征象，此时不难诊断。自从螺旋CT广泛应用于细菌性肝脓肿检查以来，出现一重要征象:增强扫描动脉期病灶周围出现高灌注现象，呈楔形或片状强化，门脉期迅速消退，现已普遍把此征象列为肝脓肿的重要特征［2］。本组27例有12例出现一过性楔形或片状强化，占44.4%，国内外研究表明，动态螺旋CT增强病灶周围肝实质的一过性肝段强化出现率约30％～75％［3,4］，本组病例与报道相吻合。
最近研究表明［5］，肝癌、肝海绵状血管瘤、肝硬化动脉期亦可出现一过性强化，但多数表现为小片状、结节状或小楔状，且多伴有动脉期门静脉早显，我们认为与肝脓肿的灶周大片状或楔形一过性强化不太一致。
3.3 细菌性肝脓肿与肝内其他占位性病变的鉴别诊断
①原发性肝细胞癌：动脉早期病灶中央就出现不均匀强化，门脉期病灶呈低密度，“快进快出”的特点；如肝癌肿块较大，中央出现坏死液化区，一般来说，肝癌坏死区的密度要高于脓液；且较大肿块往往伴有门静脉癌栓，腹膜后或肝门区淋巴结肿大，或甲胎蛋白升高，有助于肝癌的诊断。②肝转移瘤：转移灶周围通常无水肿带，增强时病灶边缘环形强化，平衡期消退，典型者呈“牛眼征”，临床有原发肿瘤病史；③血管瘤：增强早期病灶边缘结节状强化，随后，对比剂逐渐向病灶中心充盈，延迟期病灶呈等密度，“快进慢出”的特点；④肝寄生虫病：主要与肝包虫病相鉴别，包虫病灶囊内密度较高，囊内可见点条状头节及子囊钙化，其壁常呈弧形或蛋壳样钙化。
细菌性肝脓肿具有一般炎症的演变，根据其演变的不同阶段脓肿形成的程度不同，而有不同的CT表现。螺旋CT多期扫描可以充分反映肝脓肿的病理变化，为诊断细菌性肝脓肿提供明确的影像学依据。
【文献】
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