强直性脊柱炎双侧髋膝关节骨性强直的功能重建
作者：杨玉辉，张远鹰，王金成，高忠礼，刘强，洪森
【摘要】 ［目的］探讨双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者一次住院，行全部4个关节置换的可行性以及手术方法的设计和术后的康复。［方法］对3例同时发生双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者一次住院，分两次手术行下肢4个大关节的人工关节置换术，其中1例，第1次手术行左侧髋关节置换，第2次手术行右侧髋关节及双侧膝关节置换术；另2例两次手术分别行同侧髋、膝关节置换术。病人麻醉清醒后即开始进行下肢肌肉主动收缩，术后3 d将下肢置于CPM机进行髋、膝关节屈伸练习，术后2周下床学习行走，出院前达到在支具扶助下行走100步。［结果］术后6个月随访时，髋关节活动范围为105°～145°，平均135°，膝关节活动范围为45°～60°，平均54°；髋关节功能评分采用Harris评分系统：平均83分，均为良，膝关节功能评分采用1989年美国膝关节外科协会评分系统：第1例左侧膝关节74/75分，为良，其余5个膝关节均为优。［结论］双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者一次住院治疗、行全部4个关节置换不仅可以缩短治疗周期，减轻病人痛苦和负担，同时便于术中操作和术后康复，其中以单次手术行同侧髋膝关节置换效果更佳。
【关键词】 强直性脊柱炎； 双侧髋膝关节； 骨性强直； 功能重建
Abstract：［Objective］To investigate the feasibility,operation design and postoperative rehabilitation in ankylosing spondylitis patients with bilateral hips and knees bony ankylosis,who were operated on the 4 joints during one hospitalization period.［Method］Two operations were performed in one hospitalization period in three ankylosing spondylitis patients on the 2 hip joints and 2 knee joints respectively.One case,the left hip replacement was operated in the first operation,and the right hip and the double knees were operated in the second operation;the other two cases,unilateral hip and knee were operated in two operations respectively.Patients began to contract their lower limbs? muscles initiatively after narcosis.The limbs were put on the CPM,the hips and knees were bent and extended repeatedly on the third day after operations.The patients began to leave bed and learned to walk 2 weeks after operations.They could walk 100 steps with aids when they leaft hospital.［Result］In six-month follow-up,the range of hip motion（degree）were 105°～145°（average 135°）;the range of knee motion（degree）was 45°～60°（average 54°）.The hip? function score adopted Harris score system:the average of 83 and were all good;the knee? function score adopted American Association of Knee Surgery score system in 1989:all were excellent except a good one（left knee of first case,the score was 74/75）.［Conclusion］Performing operations on the 2 bony ankylosis hips and 2 bony ankylosis knees in the ankylosing spondylitis patients in one hospitalization period can shorten the treatment cycle,release the distress,and lighten the economic load,meanwhile it is convenient for operation and postoperative rehabilitation.It is better to do the unilateral hip and knee in a single operation.
Key words：ankylosing spondylitis； bilateral hip and knee joints； arthroclisis； functional reconstruction
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）晚期外周大关节受累比较常见，显示〔1〕 AS发病30年后髋关节的受累率为40％，髋关节骨性强直的发生率在2%～4%之间，但同时发生双侧髋、膝关节骨性强直的病例罕见。对AS引起的关节晚期严重畸形施行人工关节置换术是临床上公认的有效治疗方法。目前尚未检索到国内外对双侧髋膝关节骨性强直的病人一次住院手术行全部4个关节置换的报道。作者在过去3年内对3例强直性脊柱炎并发双侧髋、膝关节骨性强直的患者一次住院行全部4个关节人工关节置换术，并取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
3例合并双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者均为男性，HLA-B27阳性，儿童时期发病，其中第1例26岁，8岁发病，以颈部及双侧髋关节疼痛为首发症状，在本院诊断为强直性脊柱炎。15岁时病情进展至全脊柱强直于伸直位（图1a），双侧髋关节强直于轻度屈曲位，双侧膝关节活动明显受限。17岁时因创伤导致双侧股骨颈骨折，于本科行手术治疗，左侧行单纯股骨头置换术，右侧行L形钢板内固定术，术后双侧髋关节再次骨性强直（图1b），双侧肩关节及踝关节相继出现活动受限。24岁时双侧膝关节完全强直（图1d），术前血红蛋白146 g/L,血沉18 mm/h。第2例29岁，9岁发病，以骶髂关节疼痛为首发症状。15岁时在本院诊断为强直性脊柱炎，双侧髋、膝、肩、踝关节相继出现功能受限。20岁时病情进展至全脊柱强直于伸直位，双侧髋关节、膝关节强直于轻度屈曲位，术前血红蛋白125 g/L，血沉20 mm/h。第3例28岁，11岁发病，以双侧髋关节疼痛为首发症状，曾在其他诊断为双侧股骨头缺血性坏死，并行股骨头髓心减压术，术后症状未见缓解。18岁时在本院诊断为强直性脊柱炎，脊柱及双侧髋、膝、踝关节相继出现功能受限；22岁时病情进展至全脊柱强直于伸直位，双侧髋关节强直于轻度屈曲位，25岁时双侧膝关节强直于轻度屈曲位，术前血红蛋白130 g/L，血沉15 mm/h。全部病人术前关节疼痛逐渐消失，并且已经停止服用糖皮质激素、免疫抑制剂及止痛药物1～3年，无发热，全身状况改善，体重增加。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻 醉
由于强直性脊柱炎患者椎板已融合，椎板凿孔、椎管内麻醉操作起来相对费力，同时容易造成椎管内感染，麻醉平面也不好控制，因此采用全麻。本组病人头颈前屈强直无法暴露会厌声门，插管极度困难。作者在病人自主呼吸存在的情况下，采用纤维喉镜引导气管内插管，从而保证了诱导期的安全、平稳。
1.2.2 手 术
本组3个病人均经过1次住院2次手术行双侧髋、膝关节置换术（图1c、e），髋关节行骨水泥型加长柄全髋关节术，膝关节行解表面关节置换术。其中第1例第1次手术行左侧全髋关节置换术，第2次手术行右侧全髋关节置换和双侧膝关节表面置换术；第2、3例先后2次分别行左、右单侧髋、膝关节置换术。
1.3 术后康复
术后3 d开始将下肢置于CPM机进行髋、膝关节被动功能练习，同时指导病人主动进行下肢肌肉康复练习（图1f），2周后鼓励病人借助学步车下床负重并学习行走（图1g），出院前达到在支具扶助下行走100步。术后6个月病人复查时进行关节功能评分（图1h），髋关节采用Harris评分系统，膝关节采用1989年美国膝关节外科协会评分系统。
图1a脊柱呈竹节样改变；图1b双侧股骨颈骨折术后，髋关节再度骨性融合；图1c双侧全髋关节置换术后；图1d双侧膝关节术前X线片；图1e双侧膝关节术后X线片；图1f右侧髋膝关节置换术后2周；图1g第二次术后2周；图1h术后6个月随访
2 结 果
3例病人术前双侧髋、膝关节均强直于轻度屈曲位，髋关节屈曲角度（表1）平均为20.8°,膝关节屈曲角度平均为27.5°。术后随访6个月，髋关节活动范围为105°～145°，平均135°；膝关节活动范围为45°～60°，平均54°。第1例不能快速行走，走路时左侧髋关节和膝关节轻度疼痛，需扶手杖，有轻度左侧跛行，不需服用止痛药，双侧髋膝关节均无屈曲挛缩畸形，亦无显著后伸畸形，左侧髋关节活动范围较右侧减少30°；第2例病人基本恢复生活自理能力，走长路时出现轻度左侧跛行，需扶拐；第3例需扶手杖走路，关节活动范围良好，但右侧膝关节在上、下楼梯时出现疼痛，不需服用止痛药。根据Harris评分分级标准对3人6个髋关节进行功能评定，结果显示（表2）得分在80～86分之间，平均83分，均为良好；根据1989年美国膝关节外科协会评分分级系统标准对6个膝关节进行评价，第1例左侧膝关节为良好，其余5个膝关节均为优。表1 术前各关节运动范围（略）
3 讨 论
强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱慢性炎症病变为主的疾病，其发病率和临床特征因种族、民族、性别和初次发病年龄的不同而差异较大，有家族遗传倾向〔2、3〕。约23％～75％的病人外周关节同时受累，以髋、膝、肩等大关节多见，其中尤以少年发病者为著，且外周关节病变进展快，关节毁损重，年轻时即出现大关节的骨性强直〔4〕。本组病人均于10岁左右发病，30岁之前即出现双侧髋、膝关节的骨性强直，生活不能自理，人生最美好的时光只能在床上度过，给家庭生活带来严重负担，因此病人及家属强烈要求采用人工关节置换术来矫正畸形，恢复关节功能。尽管术后效果比因其他疾病行关节置换的病人差，尽管病人因为年轻，将来难以避免行关节翻修术，但些许的功能改变都会因从本质上改善病人的生活质量而使病人感到大为方便〔5、6〕。
3.1 设计手术方案
3.1.1 术前需要考虑的问题
（1）病变是否处于进展期。如果处于进展期，术后关节再度骨化僵硬的几率非常高。本组病人术前无发热，血沉正常，在停止服用糖皮质激素、免疫抑制剂及止痛药物1～3年后关节无疼痛发作，全身情况明显好转，体重增加，无贫血；（2）由于发病早，病程较长，通常经历了多方求医问药，家庭经济负担较重，分次住院手术，不但增加医疗费用，增加病人痛苦，还会影响术后康复效果，减少人工关节的寿命，一次住院手术行全部4个关节置换，不仅可以节省部分医疗费用，另外还可以减轻病人的痛苦，缩短病人康复的时间；（3）因此类病人手术时麻醉操作较为困难，风险较大，提示作者在一次麻醉下尽量行多个关节置换，同时从有利于术后康复训练的角度出发也要求作者尽量避免一次手术置换单一关节。表2 术后各关节运动范围及评分（略）*髋关节运动范围（屈曲+内收+外展+内旋+后伸）；△膝评分/膝关节功能评分
3.1.2 手术顺序的选择
由于病变涉及下肢4个大关节，因此手术顺序的选择显得尤为重要。如果先行膝关节置换，由于髋、膝关节均处于强直位而无法屈曲，在仰卧位的情况下难以完成膝关节置换，勉强为之难免会造成股骨干骨折，同时下肢力线测量也不准确，从而导致膝关节置换失败；而行髋关节置换时病人采用侧卧位，在切除骨化的关节囊及其周围组织并截断股骨颈后，髋关节的运动开始变得自如，另外，膝关节还有20°～35°的屈曲角度，因此应该选择先行髋关节置换。如果同次手术行双侧髋关节置换，不但术中操作不便，还会因不断变换体位增加感染机会，同时也明显影响术后康复效果，因此最佳方案是同时行同侧髋、膝关节置换，在充分准备情况下病人多能耐受手术，既方便术中操作，术后也可将单侧下肢置于CPM机上同时进行髋、膝关节的康复练习，关节功能恢复效果更好。本组第1例病人第1次手术由于血管变异，术中出血较多，仅行左侧骨水泥型全髋关节置换，第2次手术在充分准备情况下，行右侧全髋关节置换及双侧膝关节表面置换；第2、3例病人2次手术分别行单侧髋、膝关节置换。
3.1.3 假体的选择
双侧髋、膝关节骨性强直的强直性脊柱炎患者骨代谢异常和废用性骨质疏松程度相对来说更加严重，骨组织很难长到假体的多孔层而达到生物学固定的效果。髋关节假体选用骨水泥型更有助于达到即刻稳定及减少远期并发症的发生率〔7〕，也符合强直性脊柱炎关节置换术后需要早期进行康复练习的要求。髋关节置换选用加长柄股骨假体，膝关节则采用后稳定型表面假体。
3.1.4 术中操作要点
选用髋关节外侧切口,这一切口可以明显降低术后脱位的发生几率。切除髋臼和股骨颈基底部之间关节周围的全部骨化组织，这样既方便术中操作，不会在关节复位时造成股骨干骨折，同时又会防止术后脱位及再发异位骨化。由于骨化组织较正常骨组织松软，通常可以显露正常的股骨颈及髋臼缘，先将股骨颈在头下截断，彻底切除关节囊组织，再作标准的股骨颈切断，切不可强行搬动髋关节进行脱位，否则会导致股骨颈或股骨干骨折。将小号髋臼锉直接对准残余股骨头，依次增加髋臼锉的直径，直至完全锉除股骨头，安装骨水泥型髋臼假体。术中应注意患者体位并随时调整髋臼锉的方向，使髋臼锉完全对准原髋臼中心。病人由于丧失活动能力多年、服用大量激素、非甾体类抗炎药物等导致严重的骨质疏松，同时股骨形态异于常人，在进行股骨髓腔准备和股骨柄假体插入过程中，应该沿髓腔方向进行操作，否则易造成股骨干骨折。术中减少软组织的牵拉损伤，术毕用抗生素盐水充分冲洗切口，彻底清除碎骨屑，避免术后感染和关节脱位，进而防止异位骨化形成。膝关节表面置换选用膝前内侧切口，术中注意截骨的角度，去除后方的骨赘，同时注意尽量减少截骨的量,保护好软组织，防止术后膝关节不稳。
3.2 术后康复
原则上应早期开始术后康复练习，循序渐进。其意义在于改善骨代谢异常和废用导致的骨质疏松和骨萎缩，增加肌肉力量，进而恢复关节功能及保持关节稳定，防止关节脱位。早期康复分为主动练习和被动练习，病人麻醉清醒后即开始主动练习，在医生指导下进行有、有节奏的下肢肌肉等长收缩运动，同时辅以髋、膝关节被动屈伸运动。术后3 d将髋关节置于外展30°中立位使用CPM机进行髋、膝关节被动功能练习，初始角度分别设置为屈髋、屈膝15°～30°，时间为30 min，3次/分，1周后逐渐增加至45°～60°，时间为45 min，6次/分，间歇期可以在1.0～3.0 kg皮牵引下进行髋、膝关节主动屈伸练习。康复练习的频率和幅度，以不引起局部持续疼痛不超过1 h为安全尺度，2周后鼓励病人借助学步车下床负重，练习增加关节张力，维持关节的稳定性。进行肌肉与关节协调性锻炼，逐渐学会控制身体平衡。进行正常步态练习，争取出院前达到借助学步车每次可以行走100步。远期康复的重点在于获得最大关节活动范围的同时加强肌肉力量，维持关节的稳定〔8〕。
本组3例病人均住院1次，经2次手术行双侧髋、膝关节置换术，不仅减少了病人的痛苦，降低了医疗费用，缩短了周期，同时更加方便术中操作及术后康复练习，使术后关节功能恢复更佳，其中以单次手术行同侧髋膝关节置换术，术后关节功能恢复最为满意。
【】
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