老年旋后外旋型踝关节骨折的手术治疗

                  作者：胡茂忠 范猛 孙玉福 李轶津 井万里 姜文学 

【摘要】  目的 对手术老年人旋后外旋型踝关节骨折的临床经验进行。方法 对29 例老年旋后外旋型骨折患者进行切开复位内固定，外踝采用钩状钢板、内踝采用张力带固定、下胫腓关节采用加压复位后全螺纹螺钉固定，对踝关节功能进行评分，同时观察一些并发症的情况，如伤口感染、骨折不愈合、内固定失败等。结果 随访时间6～24个月，所有骨折均获骨性愈合，平均愈合时间7个月。临床观察获得满意的结果，按Olerud和Molangder的关节伤后自我评分系统，优22 例，良5 例，可2 例，总优良率93.1％。结论 此种内固定方法对老年旋后外旋型骨折具有良好的疗效，值得推荐。

【关键词】  踝关节骨折 骨折固定术 骨质疏松

    老年踝关节骨折临床上并不少见，因老年患者骨质疏松，踝关节骨折后常存在骨折断端严重粉碎及骨折断端缺损，给临床治疗带来困难，甚至造成内固定失效及创伤性关节炎。本院2001年5月至2005年9月对62 例老年踝关节严重骨折脱位患者，外踝采用钩状钢板、内踝采用张力带固定，随访观察6～24个月，疗效显著，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组62 例中依据踝关节骨折Lauge?Hansen分型［1］，由多位高年资医师对其分类，符合旋后?外旋型32 例，选为研究对象。其中，男21 例，女11 例；年龄65～80 岁，平均62.5 岁。旋后?外旋骨折分为：Ⅰ度3 例，Ⅱ度12 例，Ⅲ度13 例，Ⅳ度4 例。术前合发症：合并有不同程度的心、脑血管疾病患者15 例，合并糖尿病16 例，合并呼吸系统疾病11 例，均请相关科室会诊协助诊治。术前踝关节严重肿胀并发张力性水泡患者17 例。全部病例术前均采用双能X线吸收仪测定骨密度，并结合踝关节X线片，依据皮质指数(中点皮质厚度/该点骨横经)，指数小于0.4为可疑，小于等于0.35为骨质疏松，确诊骨质疏松24 例，其中重度3 例，32 例患者中，3 例Ⅰ度旋后?外旋型骨折患者入院时采用保守治疗，余29 例均采用手术治疗。手术时间在损伤后2～18 d，平均8 d。

　　1.2  手术方法 

　　患者取仰卧位，大腿近端绑止血带，驱血后加压至250 mmHg。内踝先行踝关节内侧标准内踝切口，暴露并探查内踝及内侧三角韧带，清除踝关节内侧血肿，将内踝骨折复位，以2枚1.5 mm克氏针穿插过对侧骨皮质，在内踝骨折线上2 cm处横向打入1枚长螺钉，克氏针远端折弯后剪断，以单根钢丝缠绕克氏针形成张力带固定于横向长螺钉。外踝使用外侧入路，避免损伤腓浅神经，小心进行骨膜剥离暴露骨折。骨质疏松患者骨折复位后用1.5 mm克氏针穿插过骨折线临时固定。钢板可以根据外踝形状进一步塑形以获得最佳帖服，可使用锤子将钩打入腓骨远端骨中。若骨折严重粉碎，可调整钢板钩位置使其对腓骨远端形成环抱固定。骨折近端以螺钉固定。下胫腓韧带损伤采用骨盆复位钳加压复位，复位钳的外侧置于外踝钢板上，内侧置于横向长螺钉尾，加压复位后在下胫腓联合上方1～3 cm处，用1～2枚全螺纹螺钉在水平面向前倾斜30°，贯穿2层腓骨皮质及2层胫骨皮质经胫腓下联合内固定，后踝采用外踝切口向下后延长，暴露后踝复位，以可吸收钉或空心钉自后向前加压固定。术后短腿石膏托外固定3周后行踝关节功能锻炼，8～12周下地逐渐负重行走。

　　1.3  评价方法 

　　包括伤口愈合情况，术后X线观察确定螺钉有无进入关节腔，骨块有无再移位，并在术后采用Olerud和Molangder的踝关节伤后自我评分系统［2］进行评分。该评分表从9个方面对踝关节评分，包括疼痛、僵硬、肿胀等局部症状和上楼、跑、跳、下蹲、支持物等运动功能及社会适应能力，满分100分，其中疼痛和日常工作生活两者占的分值就达到45分。

　　2  结 果

    27 例患者伤口一期愈合，1 例患者在术后早期出现表浅炎症，经积极换药后伤口愈合。另有1 例患者在术后1个月出现伤口红肿，经切开冲洗引流后感染控制，去除钢板后经换药伤口愈合。术后X线片示所有骨折均满意复位，没有螺钉进入关节腔。27 例病例在术后8周(即负重前)的随访X线片显示骨折没有发生再移位，29 例在术后1年X线片显示骨折均满意愈合。术后1年全部29 例病例均进行了自我评分，平均分数89.1分，超过90分的有22 例(75.9％)，超过80分的有5 例(17.2％)，总优良率为93.1％。

　　3  讨 论

    踝关节骨折的发生率占全身骨折的2％～4％。占下肢骨折的11％～15％左右。Lauge?Hansen分型旋后?外旋型占踝关节骨折50％。旋后?外旋型的特点：外踝呈螺旋型骨折，骨折线起于踝穴水平向近端延伸，通过由患者身体向患侧的对侧摔倒时距骨因胫骨内旋对腓骨产生的压力，从而产生了螺旋型剪力。由于该损伤主要位于冠状面上，如骨折没有明显移位，侧位像较正位像显示骨折线更清楚。近年来报告踝关节骨折增加可能与人的长寿有关。Count?Brown报告踝关节骨折高发生率在女性75～84 岁之间。老年人踝关节骨折的主要原因是摔倒，可能与骨质疏松有关。另外体重增加踝关节骨折危险性增加，因骨质疏松导致骨折的粉碎程度增加，行内固定时易造成骨质碎裂、螺钉松动，导致骨折移位，手术失败。因此在老年人的踝关节骨折中，研究内植物的选择和使用，并充分考虑骨质疏松的因素，对于提高手术效果，降低病残率，具有十分重要的意义。

　　3.1  应用解剖 

　　踝关节的稳定性主要由以下结构维持：a)内侧结构(内踝、距骨内侧面和三角韧带)；b)外侧结构(腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体)；c)下胫腓联合韧带和骨间膜［3］。以往认为腓骨主要提供腓骨长短肌的附着点，并参与踝关节的构成，现在则普遍认识到无论距骨与外踝关节面如何变化，外踝关节面与距骨外侧关节面始终紧密吻合，即使踝关节在背屈或跖屈位时，仍保持此关系。在踝关节负重时，Lambert证明腓骨承受体重的1/6。实验证明，在腓骨部分切除后，残留的腓骨远端将以胫腓下联合为支点，在矢状面及额状面上移动。久而久之，胫腓下关节韧带松驰，踝关节发生不稳定，严重者发生踝关节创伤性关节炎，因此踝关节骨折的解剖复位和固定坚强程度，对于损伤后功能恢复具有重要意义。随着人口老龄化加剧，老年踝关节骨折成上升趋势，由于骨质疏松导致骨质对内固定物的把持力不够，造成内固定松松动，骨折再移位。因此在内固定物的选择和使用方法上，应该充分考虑骨质疏松的因素。

　　3.2  内固定物的选择和使用

　　3.2.1  外踝 

　　常规的方法是复位后使用前后方向的拉力螺钉固定骨折，再在腓骨外侧面使用1/3管型钢板做中立固定(中立钢板)。这种方法在临床上取得了不错的效果，但是对于骨质疏松的病例，其骨折线远端的骨块骨质疏松往往非常厉害，靠拉力螺钉无法有效固定。同时由于骨折线在关节面上下能经钢板固定远端骨折块的螺钉通常只有1个，为避免螺钉进入关节腔，一般螺钉只固定一层皮质。这些因素均容易导致骨折发生再移位而影响结果［4～6］，难以进行早期功能锻炼，从而影响术后恢复效果。这样使得常规的固定方法不适合于腓骨远端的粉碎骨折及合并骨质疏松的患者［5～6］。外踝解剖形带钩钢板远端钢板边缘有5个小钩，且均匀分布较大范围，可以在远端增加5个固定点，同时5个小钩向心分布，可以起到限位作用，术中在远端骨折块进行1枚螺钉固定的基础上，可以将小钩钩入远端骨块或对骨块进行环抱以加强固定的稳定性，明显提高了对远端骨块的把持力，尤其对于粉碎骨折，可将粉碎骨块环抱做到对粉碎骨块的固定，避免了植骨。

　　3.2.2  内踝 

　　由于旋后外旋型骨折内踝骨折块较小，固定两枚螺钉的机会不多，加上老年患者骨质疏松，不能有效加压，所以螺钉固定不能使内踝骨折复位后获得牢固的稳定。传统的张力带固定是经骨折线平行穿入2枚克氏针，内踝骨折线上横向钻骨孔，穿过钢丝“8”字交叉绕过克氏针尾，收紧结扎。我们对上述方法进行了改进，由于骨质疏松患者骨皮质薄弱，钢丝经骨孔加压容易在骨孔产生剪切甚至脱落，也不能获得牢固的稳定。本组病例在内踝骨折线上2 cm处横向打入1枚长螺钉，单根1 mm直径钢丝缠绕克氏针形成张力带固定于横向长螺钉，既可以有效加压，又避免了钢丝经骨孔加压产生的剪切甚至脱落，且具有抗旋转的作用。

　　3.2.3  下胫腓韧带  、

　　本组患者由于胫骨远端骨质疏松，不能完成把持螺纹钉的作用，下胫腓韧带损伤采用空心螺纹钉加压固定，不能达到有效复位和坚强固定。骨盆复位钳加压复位，复位钳的外侧置于外踝钢板上，内侧置于横向长螺钉尾，加压复位后在下胫腓联合上方1～3 cm处，用1～2枚全螺纹螺钉在水平面向前倾斜30°，贯穿2层腓骨皮质及2层胫骨皮质行胫腓下联合内固定。因为复位钳的两个加压点分别作用在钢板和螺钉上，分散了加压应力，避免了加压复位时复位钳的两个加压点穿入内外踝薄弱的骨质皮，同时螺纹钉经4层皮质固定最大程度发挥了全螺纹螺钉的作用。

　　3.2.4  后踝 

　　后踝骨折块小于25％的胫骨关节面则不需固定，如后踝骨折大于25％，则取跟腱侧方切口，用可吸收螺钉固定，也可用1～2枚松质骨螺钉自后向前固定并穿过对侧骨皮质。因为内、外踝固定后，大多数后踝骨折复位良好，并且相对稳定，即使骨折疏松患者，用可吸收螺钉、松质骨螺钉也能达到良好的效果。

　　3.3  适应证和注意事项 

　　该方法适用于伴有骨质疏松的旋后外旋型踝关节骨折，尤其是Ⅱ～Ⅳ型。术中应注意软组织保护，每一步应做到复位、固定一次成功，避免反复操作。
   
　　总之，此种内固定方法主要是指外踝采用钩状钢板、内踝采用张力带固定、下胫腓关节采用加压复位后全螺纹螺钉固定，对老年人伴有骨质疏松的旋后外旋型骨折具有相对坚强固定、有效加压和抗旋转作用，疗效较好，值得推荐。

【】
  　　［1］陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗［M］.上海：上海技术文献出版社，1998：114?881.

　　［2］Lerud C，Monlander H.Ascoring scale for symptom evaluation after ankle fracture［J］.Archorthop trauma surg，1984，(103)：190?194.

　　［3］Cole PA，Craft JA.Treatment of osteoporotic ankle fractures in the elderly：surgical strategies［J］.Orthopedics，2002，25(4)：427?430.

　　［4］Koval KJ，Petraco DM，Kummer FJ，et al.A new technique for complex fibular fixationin in the elderly：a clinical and biomechanical evaluation［J］.J Orthop Trauma，1997，11(1)：28?33.

　　［5］Ramasamy PR，Sherry P.The role of a fibular nail in the management of Weber type B ankle fractures in elderly patients with osteoporotic bone?a preliminary report［J］.Injury，2001，32(6)：477?485.

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