胶原酶溶核治疗腰椎间盘突出症的穿刺方法比较

【摘要】  目的 比较注射胶原酶腰椎间盘突出症的两种穿刺方法。方法 将140 例患者随机分为两组，每组70人。A组经骶裂孔硬膜囊前间隙入路，B组经小关节内侧缘入路到侧隐窝。两组患者均注入胶原酶1 200 U。结果 两种不同穿刺方法注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效及不良反应均无统计学差异。结论 经小关节内侧缘到侧隐窝路径短，但解剖复杂，操作技术有难度。经骶裂孔硬膜囊前间隙法路径长，穿刺及解剖并不复杂，是操作简单有效的方法。

【关键词】  胶原酶溶核术 腰椎间盘突出症 穿刺方法

    胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症(以下简称腰突症)疗效确切，患者痛苦小，费用低，得到广泛应用，现将我们常用的两种入路：经骶裂孔硬膜囊前间隙置管法(以下简称骶裂孔前间隙法)和经小关节内侧缘入路到侧隐窝注射胶原酶治疗腰突症的资料进行比较研究。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　2001年3月至2005年12月，我们将符合［1］诊断标准并且选择突出物无钙化、无椎体滑脱、无侧隐窝骨性狭窄、无明显椎管狭窄等，经CT或MRI证实为突出型患者140 例，随机分为2组，每组70 例。A组(骶裂孔前间隙法)男40 例，女30 例；年龄26～68 岁，平均48 岁。病程0.5～8年。突出部位：L4～5 38 例，L5S1 25 例，L4～5、L5S1 7 例。B组(小关节内侧缘穿刺组)男38 例，女32 例；年龄25～70 岁，平均50 岁。病程1～9年。突出部位：L4～5 36 例，L5S1 26 例，L4～5、L5S1 8 例。两组患者性别、年龄、病程、突出部位经统计学χ2检验无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前准备 

　　术前常规检查血常规与凝血时间，抗HIV、HCV、TRUST，肝肾功，尿常规及大便常规，心电图等。患者注射胶原酶前30 min缓慢静脉注射50％葡萄糖20 mL加地塞米松5 mg以预防过敏反应。术前建立静脉通道，输平衡盐注射液500 mL。

　　1.2.2  操作方法 

　　A组病人取俯卧位，先从尾骨尖向上摸到两侧骶角，从骶角连线沿骶中嵴向上探索，遇软组织向下凹陷处，即是骶裂孔，做好标记，皮肤常规消毒，敷无菌巾，用7号针头与皮肤呈直角进针，先做一皮丘，当针穿过骶尾韧带时有明显落空感可作为进入皮肤骶骨管腔内的标志，用18号穿刺针，由皮丘处刺入，针杆先与皮肤垂直穿过骶尾韧带至骨膜后，向尾侧方向倾斜，与皮肤呈现15°～30°角，针尖向上(头端)刺入深度约4～6 cm。进针深度不应超过髂后上棘连线平面，此后接上注射器，回吸无血或脑脊液后注入空气无阻力，即证明针已进入骶管内。用内置钢丝的连续硬膜外导管，若放置在L5S1处，从进针点向上测量大约12～15 cm，若放置在L4～5处，大约要向上放置15～18 cm处。CT下测量管尖在硬膜囊前间隙的准确位置，拔出钢丝，导管连接注射器再回吸，注入空气无阻力，确认导管在硬膜外腔无误后，用2％利多卡因3 mL加地塞米松10 mg，做为试验剂量，观察20 min无腰麻现象之后，即可将胶原酶1 200 U溶于2～3 mL生理盐水内，一次缓慢注入。

   
　　B组小关节内缘入路：根据腰椎X线正侧位片、CT片，测量定位，确定进针点标记后，常规消毒，铺无菌单，用7号9 cm长一次性麻醉针经进针点穿刺，进入小关节内侧缘，继续缓慢进针，遇有阻力即为黄韧带，阻力消失即突破黄韧带进入侧隐窝，回吸无血或脑脊液，快速注入0.5％利多卡因2 mL，病人有明显神经根刺激现象，疼痛沿坐骨神经放射至患侧下肢，说明针尖位于侧隐窝，且C型臂透视位置满意。保险起见，在注射胶原酶前先注入2％利多卡因3 mL加地塞米松10 mg，做为试验剂量，观察20 min无腰麻的现象之后，即可将胶原酶1 200 U溶于2～3 mL生理盐水内，一次缓慢注入。

　　1.2.3  术后处理 

　　注射完毕，针口用无菌敷料覆盖。术后保持俯卧位或患侧在下卧位8 h后平卧，静点抗生素3～5 d，3 d内禁食海鲜等食品，禁用化妆品，以防止过敏。出院后继续卧床2周～1个月。

　　1.3  疗效观察 

　　术后随访3个月～1年，观察中远期疗效及并发症发生情况。根据Macnab腰椎疾患疗效评定标准［2］疗效评定，优：疼痛消失，无活动功能障碍，恢复正常工作与活动；良：疼痛消失，能做轻工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需行手术。

　　1.4  统计学方法  计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，等级资料用Ridit分析。

　　2  结 果

　　2.1  临床疗效 

　　两组疗效近似(见表1)，经χ2检验无显著性差异(P＞0.05)。组内比较，治疗前与治疗后第3个月复查主要症状与体征，差异非常显著(P＜0.01)。表1  两组PLID患者治疗总疗效观察  例(略)

　　2.2  不良反应 

　　两组患者均未发生过敏反应、感染、神经损伤，均未出现腰麻现象。

　　3  讨 论

    侧隐窝是指硬膜外腔的外侧部间隙，即靠近椎弓根或椎间孔的空间，有神经及血管通过，椎间盘突出多占据侧隐窝而致神经根受压和发炎。经小关节内侧缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，将椎间盘溶解。骶裂孔前间隙法是通过连续硬膜外导管注射胶原酶到硬膜囊的前间隙，溶解突出的椎间盘。我们将这两种方法进行比较，都取得了较好的治疗效果，组间无显著性差异。我们认为骶裂孔前间隙法路径虽长，其解剖位置并不复杂，穿刺操作简单，适应证较广，适应于后正中及侧后方及多节段突出。小关节内侧缘法，路经虽短，但解剖复杂，有血管及神经根，操作风险大，更适应于侧后方突出。

【】
  　　［1］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：241?405.

　　［2］Macnab I.Negative disc exploration an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891?903.