微创手术治疗股骨转子间合并同侧股骨中段骨折
【摘要】 目的 探讨加长型股骨近端髓内钉股骨转子间合并同侧股骨中段骨折的临床效果。方法 应用加长型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间合并同侧股骨中段骨折25 例并进行随访。结果 所有患者随访10?28个月(平均19个月)，均获得骨性愈合，并无严重并发症发生。根据HSS髋关节评分，优良率为88％。根据LEM下肢测量评分，平均为81分。结论 加长型股骨近端髓内钉是治疗股骨转子间合并同侧股骨中段骨折有效的微创方法。
【关键词】 股骨转子间骨折；股骨中段骨折；加长型PFN；微创
Intertrochanteric Femoral Fracture Combined with Middle Femoral Dhaft Fracture Treated by Minimally Invasive Surgery
WANG Tao，MA Min?chao，SUN Hui
(Department of Orthopaedics，the 6th People′s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China)
Abstract：Objective Discuss the clinical effect of treatment of intertrochanteric femoral fracture combined with middle femoral shaft fracture by long PFN.Methods 25 cases of intertrochanteric femoral fracture combined with middle femoral shaft fracture treated by long PFN and followed up.Results All the patients followed up for 10 to 28 months (average 19 months) got bone union and had no severe complication.Good and excellent of HSS score was rate 88％ and Mechanical Line score was average 81.Conclusion Long PFN is an effective microsurgery method to the treatment of intertrochanteric femoral fracture combined with middle femoral shaft fracture.
Key words：intertrochanteric femoral fracture；middle femoral shaft fracture；long PFN；microsurgery
股骨转子间合并同侧股骨中段骨折在以往临床上并不多见，近年来随着和业的迅猛，高能量损伤大大增加，使临床上股骨转子间合并同侧股骨干骨折的病例有明显增多的趋势。手术治疗已为大多数人所接受，但具体的手术方式却有多种。我院自2004年1月至2006年8月采用加长型股骨近段髓内钉(PFN)治疗股骨转子间合并同侧股骨中段骨折25 例获得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25 例，男17 例，女8 例；年龄22～75 岁，平均45.5 岁。损伤原因：交通伤16 例，高处坠落伤7 例，跌伤1 例，重物砸伤1 例。根据AO/ASIF分型，股骨转子间骨折为A1型4 例，A2型13 例，A3型8 例；股骨中段骨折为A1型2 例，A2型2 例，A3型4 例，B1型5 例，B2型4 例，B3型1 例，C1型2 例，C2型2 例，C3型3 例。25 例均为闭合性骨折，不合并其他部位骨折，并排除病理性骨折。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻下，患者于牵引床上平卧，患肢轻度内收内旋，C型臂X线机透视下牵引复位，满意后，从大转子顶端向近侧作3～5 cm长的纵向切口，分离皮下及肌肉至大转子顶点，在大转子顶点偏内缘以开口器开口，在透视监视下插入导针进入髓腔，导针连续经过股骨转子间及股骨中段两处骨折端达到股骨远端髓腔。有9 例因复位困难而在股骨中段骨折处做了有限切开，协助股骨中段骨折处的导针通过。进导针完毕后以软扩机械动力扩髓，之后再插入连接近端瞄准器的加长型PFN，近端在瞄准器引导下向股骨颈方向拧入拉力螺钉及防旋螺钉各1枚，拉力螺钉在透视侧位片上位于股骨颈中下1/3处，即股骨矩处，最后在透视下锁上远端2枚自锁螺钉。
1.3 术后处理 术后常规抗炎、止血、消肿处理。第2天即在床上行CPM被动活动及股四头肌主动收缩锻炼。3 d后可在床上行屈髋、屈膝的主动活动。术后1个月可扶拐下地不负重活动。每月复查X线，视骨折愈合情况决定患肢负重活动的时间。
2 结 果
25 例患者经门诊随访10～28个月，平均19个月，均获得骨性愈合，平均愈合时间为17周。所有患者均未出现骨折延迟愈合、骨不连、内固定断裂和继发骨折等严重并发症。根据HSS髋关节评分，本组优15 例，良7 例，可3 例，优良率为88％。根据LEM下肢测量评分，平均为81分。
3 讨 论
3.1 加长型PFN股骨转子间合并同侧股骨干骨折的优点 股骨转子间合并同侧股骨干骨折在临床上属于复杂股骨骨折［1］，治疗相对困难且效果难以保证。以往的手术方法较多。比如股骨转子间骨折应用DHS、Gamma钉或普通PFN内固定，而股骨中段骨折应用钢板、外固定支架或交锁髓内钉内固定，亦有采用长柄DHS、长柄Gamma钉或重建钉等同时固定股骨转子间和股骨中段骨折的手术方式。我们采用加长型PFN治疗股骨转子间合并同侧股骨干骨折则具有其他手术方式无法比拟的优势。
首先，加长型PFN是一种髓内固定系统，力臂短，最大限度地减少了类似DHS等髓外固定系统对骨折表面固定引起的应力遮挡，具有固定牢固、抗重叠、弯曲应力为零的优势［2］。对于股骨转子间合并同侧股骨中段骨折这种不稳定性骨折来说，加长型PFN所能提供的坚强内固定是十分重要的。
其次，加长型PFN将股骨转子间和同侧股骨中段骨折作为一个整体来复位固定，具有整体化的优势，避免因股骨转子间和股骨中段分别复位内固定，而可能带来的两处骨折之间产生的成角、旋转畸形，最大程度地维持了颈干角和力线的正确。
另外，与应用长柄Gamma钉，重建钉等其他可以同时固定两处骨折的手术方式相比，加长型PFN在股骨颈内除了1枚拉力螺钉之外，还有1枚防旋螺钉，故具有平稳、抗旋转和稳定的独特优点［3］，从而克服了Gamma钉的加压螺钉切割股骨头及骨折端存在潜在旋转及剪切力的缺点［4］。同时，加长型PFN的钉体更为细长，钉尖部直径减少，最大程度降低了术后因应力集中而导致的钉尖部股骨干骨折［5］。
最后，要强调的是加长型PFN治疗股骨转子间合并同侧股骨干骨折符合微创手术的原理。只需要在股骨转子顶部作一个切口就能完成股骨全长的插钉内固定手术，避免了更多的切口和骨折端的剥离，不仅操作简单、用时短、出血少，也最大限度保护了骨折端的血运、有利于骨折的愈合。
3.2 加长型PFN应用中的注意事项 由于加长型PFN的长度要贯穿整个股骨全长(340～400 mm)，因此进针点掌握不准就有可能在股骨远端造成较大的误差，从而影响股骨的力线。我们认为，加长型PFN的进针点以大转子顶点偏内缘近卵圆窝处为宜，这样可以保证加长型PFN在髓腔内与股骨长轴的平行。
防旋螺钉是PFN特有的平衡装置，一般在上完拉力螺钉后再上防旋螺钉。防旋螺钉位于拉力螺钉的近侧，其进钉的深度以不超过拉力螺钉最近侧的水平高度为准。进钉过深会造成防旋螺钉的最高点高于拉力螺钉的最高点，从而导致本应仅起防旋稳定作用的防旋螺钉取代拉力螺钉，在股骨头下成为主要的承重螺钉，而影响内固定的效果。
加长型PFN在远端有两个锁孔，包括1个静力孔和1个动力孔。对于股骨转子间合并同侧股骨中段骨折这类严重不稳定的骨折应当在两个锁孔中都锁钉，从而最大程度地实现内固定的稳定性。
通过临床实践，我们认为加长型PFN治疗股骨转子间合并同侧股骨中段骨折具有操作简单、用时少、出血少、固定牢固、有利于早期功能锻炼和恢复快的优点，是治疗股骨转子间合并同侧股骨中段骨折的有效微创方法。
【】
［1］Bose WJ，Corces A，Anderson LD.A preliminary experience with the Russell?Taylor reconstruction nail for complex femoral fractures［J］.J Trauma，1992，32(1)：71?76.
［2］端木群力，殷浩，黄东辉，等.重建带锁髓内钉结合环抱器治疗股骨干骨折合并股骨上端骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(7)：436?438.
［3］张清华，张光武.股骨近端髓内钉治疗高龄人股骨转子周围骨折［J］.实用骨科杂志，2002，8(4)：249?250.
［4］陈志文，林斌，郭林新，等.加长型股骨近端髓内钉内固定治疗股骨转子间合并股骨中段骨折［J］.临床骨科杂志，2005，8(3)：237?239.
［5］Seral B，Garcia JM，Cegonino J，et al.Finite element study of intramedullary osteosynthesis in the treatment of trohchanteric fractures of the hip：Gamma and PFN［J］.Injury，2004，35(2)：130?135.
