影响前交叉韧带重建术疗效因素的临床研究
【摘要】 目的 比较前交叉韧带重建的不同手术时机以及是否合并关节内损伤等因素对临床疗效的影响。方法 选择前交叉韧带重建手术病例79 例进行临床随访。根据手术距受伤时间不同分组，分析组间合并损伤情况。根据是否合并半月板或内侧副韧带损伤分组，分析各组间手术前后膝关节功能的差别。结果 术后Lysholm评分与Tegner分级均明显提高，髌前疼痛发生率15.15％，早期手术组合并内侧副韧带损伤发生率较高(P＜0.05)，早期与晚期手术的半月板损伤发生率无统计学差异。不同手术时期术后Lysholm评分和Tegner分级无显著性差异(P＞0.05)。合并半月板损伤或内侧副韧带损伤对临床结果的统计分析，两者均无显著性差异。结论 不同手术时机短期内未造成临床结果差异。建议早期重建前交叉韧带，同时对合并的侧副韧带和半月板损伤进行处理，以保护关节软骨，重建膝关节稳定性。
【关键词】 前交叉韧带；关节镜；重建；临床结果
The Clinical Study on Influencing Factors of Outcome for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Abstract：Objective To compare the clinical outcome of different time of operation of reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) and combined intraarticular injuries.Methods Seventy?nine patients underwent arthroscopic ACL reconstruction using central?third，bone?patellar tendon?bone autograft and interference screw fixation were selected.Sixty?six patients were followed up average eighteen months.The patients were divided into acute group，subacute group and chronic group according time of operation.The proportion of combined intraarticular injuries of different gruops were evaluated.Effects on function of the joint of combined intraarticular injuries were analyzed.Results The Lysholm score and the Tegner activity score rose average 41.05±13.83 and 2.56±1.37 at follow?up respectively.Ten patients (15.15％) had obvious patellofemoral pain.There was no significant difference in the Lysholm score and the Tegner activity score between the acute，subacute and chronic group at follow?up.Statistical evaluation showed no significant difference for clinical result between groups with combined meniscal or medial collateral ligament injury and group without injury.Conclusion There was no difference in the clinical outcome between difference time of operation.The early surgery was suggested in order to protect articular cartilage and reconstruction stability of the knee.
Key words：anterior cruciate ligament；arthroscopy；reconstruction；outcome
前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是膝关节较为常见的损伤。尽管目前ACL重建技术已取得了良好的临床效果，但在影响疗效的多个方面仍有不同意见，如手术时间的选择，关节内合并损伤的影响等。本研究对一组ACL重建手术患者进行随访，分析比较了不同手术时机及是否合并损伤等因素对临床疗效的影响，为临床寻求合理的方案提供。
1 材料与方法
1.1 一般资料 选择2004年3月至2006年8月由同一组医师进行，在关节镜下用两侧带骨块的自体中1/3髌腱移植，干涉螺钉固定方式完成的ACL重建手术病例。
病例排除标准包括：a)合并对侧肢体损伤或疾患；b)合并同侧膝关节后交叉韧带损伤或肢体骨折和损伤；c)既往有膝关节手术史，包括关节镜手术史。
符合标准共79 例，男64 例，女15 例；年龄16～51 岁，平均30.3 岁。左侧45 例，右侧34 例。损伤原因：运动伤38 例，伤9 例，高处坠落或矿石砸伤10 例，日常生活损伤22 例。其中学生22 例，工作者2 例，军人2 例，其他职业53 例。手术距受伤时间6 d～13年，平均400 d，其中病程3周以内21 例，3周至3个月17 例，3个月以上41 例。合并内侧半月板损伤15 例，外侧半月板损伤22 例，其中双侧半月板损伤8 例，合并内侧副韧带损伤8 例。所有病例均经病史、临床体格检查(前抽屉试验、Lachman试验、轴移及反轴移试验)及MRI检查进行初步诊断。术前按照Lysholm评分和Tegner运动评级［1］进行膝关节功能评定。
1.2 治疗经过 所有患者均在关节镜下用自体骨?髌腱?骨移植，干涉螺钉固定方式完成手术。本组半月板损伤37 例中有3 例镜下缝合修补，27 例行半月板部分切除，7 例次全或全切除。对合并的软骨损伤进行刨削治疗。在完成重建移植物的固定后，如明确有内侧副韧带损伤且侧方不稳定，则行切开缝合修补，本组中7 例切开缝合修补内侧副韧带，1 例保守治疗。术后常规关节内放置引流。
所有患者按照统一的术后康复方案和管理程序进行康复训练。使用可调角度的支具固定于伸直位，术后次日开始直腿抬高肌力锻炼，拔除引流后进行活动度训练。佩戴支具6周，期间患肢不负重。12～16周后允许进行慢跑活动，6个月后允许进行体育活动。
1.3 术后随访 79 例中有13 例失访。66 例(83.54％)获得6个月到3年的随访，平均1年6个月。以电话问询和门诊检查方式进行。询问所能完成的运动水平，按照Lysholm评分和Tegner运动评级进行膝关节功能评定。同时调查髌前供区情况。
1.4 统计学处理 结果采用SPSS10.0统计软件进行数据处理，对所有随访患者手术前后的Lysholm评分和Tegner运动评级进行配对t检验。根据手术距受伤时间，将患者分为急性期组(小于等于3周)、亚急性期组(小于等于3个月)和慢性期组(大于3个月)，分别对各组合并半月板损伤和合并侧副韧带损伤发生率进行χ2检验，对不同组别手术前后Lysholm评分和Tegner运动评级进行单因素方差分析，如方差不齐进行非参数秩和检验。根据是否合并半月板损伤和侧副韧带损伤将患者分组，对不同组别的术后Lysholm评分和Tegner运动评级进行单因素方差分析。
2 结 果
1 例患者在术后3周出现关节内感染，再次接受关节镜下关节腔灌洗引流手术后治愈，其余病例无围手术期并发症发生。
66 例患者术前Lysholm评分20～70分，平均(41.98±13.97)分；Tegner分级0～3级，平均(1.85±0.83)级；无重建失败或接受翻修手术者。术后Lysholm评分61～100分，平均(83.03±9.47)分；Tegner分级2～7级，平均为(4.41±1.14)级。手术后Lysholm评分平均提高(41.05±13.83)分，Tegner分级平均提高(2.56±1.37)级，对上述数据的配对t检验，P＜0.01。
按照Cameron的改良Lysholm评分分级方法［2］，80分以上为优良，本组优良率为75.76％。对随访12个月以上的患者进行统计分析，术后Lysholm评分平均(85.17±9.45)分；Tegner分级平均(4.66±1.20)级，优良率为82.93％。
10 例患者随访时有明显的髌骨前移植物供区疼痛，并对日常活动造成影响，发生率为15.15％，其余患者疼痛较轻或无疼痛。
对随访患者按照手术时机不同分组，进行手术前后Lysholm评分、Tegner分级及合并损伤情况的统计学分析(见表1～2)。结果显示：早期(急性与亚急性期组)手术组与晚期手术组间合并半月板发生率无统计学差异(P＞0.05)。合并内侧副韧带损伤发生率早期高于晚期(P＜0.05)。手术时间的不同对术前Lysholm评分和Tegner分级有显著性差异(P＜0.05)，对术后Lysholm评分和Tegner分级无差异性(P＞0.05)。表1 不同手术时机合并关节内损伤情况表2 不同手术时机手术前后膝关节功能评分情况表3合并半月板损伤不同情况对临床结果的比较 表4 合并侧副韧带损伤情况不同对临床结果的比较
3 讨 论
3.1 骨?髌腱?骨自体移植进行ACL重建的临床结果分析 1963年，Jones［3］首先描述了用带骨块的中1/3髌腱重建ACL的手术技术。虽然结果并不理想，但很多学者在此基础上进行了改良。Noyes［4］对可能用于ACL重建的组织进行断裂张力测试后发现，14～15 mm宽的髌腱移植物是最强的可利用供体，平均强度是正常ACL强度的163％～175％，在单独使用时，只有髌腱能满足ACL重建的强度要求。这使之被认为是移植物选择的“金标准”［5］。自从直径6.5 mm的AO松质骨螺钉用于髌腱重建ACL的干涉固定方式被介绍使用，干涉螺钉得到逐步，并在生物力学测试中显示了可靠的固定强度，这使得移植物骨块在骨隧道内得到良好的初始稳定性，促进了骨?骨界面早期愈合。这些进展和关节镜的使用为近二十年ACL重建技术的发展奠定了基础。采用自体骨?髌腱?骨移植物和干涉螺钉的方式一度成为进行ACL重建最流行的技术。
本组对采用上述技术病例的随访结果显示，Lysholm评分平均提高(41.05±13.83)分，Tegner分级平均提高(2.56±1.37)级，表明患者术后膝关节功能和运动水平较术前明显改善。但本组总优良率约75.76％，低于报道。分析其原因，从本组病例组成人群看，多数患者日常以娱乐性运动或中等体力劳动为主，专业工作者或大运动量者较少，这与通常病例报告多选择运动量较大的人群不同［5］。因此多数患者缺乏积极康复意愿，而且术后由于心理等因素的影响，日常活动量较少，其康复过程保守且缓慢，6个月后无法获得应有的功能水平。同时我们对部分患者的随访时间不足1年。如果对随访12个月以上的患者进行分析，则优良率为82.93％。这个结果与既往报道类似，如Buss［6］进行两年以上随访使用HSS评分优良率为86.76％(68 例中59 例优良)。Jomha［7］在1999年报告59 例患者5年随访的Lysholm评分优良率为81.36％(59 例中48 例优良)。本组病例手术失败率为零，低于国外报道，这同样可能与患者日常活动保守和随访时间较短有关。
自体骨?髌腱?骨作为移植物的主要缺点是较高的供区并发症发生率，包括髌前痛、跪地痛、髌骨骨折、伸膝肌力减弱等［5］，这是一些学者愿意使用其他移植物的主要原因。本组病例随访的髌前疼痛发生率为15.15％，无髌骨骨折发生，与其他报道相似或稍低(Buss［6］26％，Jomha［7］20.34％)。一方面可能与随访时缺乏客观指标有关，另一方面由于国人的生活习惯因素，术后所致的前膝痛对多数人群日常生活影响较小，因此有国内学者［8］指出应正确对待供区并发症带来的影响，不要放弃骨?髌腱?骨这种有良好临床效果的移植物。
3.2 关于手术时机与合并损伤对临床效果的影响分析 关于手术时机选择一直存在很多争论，传统的观点不主张急性期进行手术重建。如Dandy［9］认为早期重建由于伤后关节肿胀等因素，手术难度大，术后康复慢，甚至会发生膝关节粘连而影响其活动功能，可能需要再次关节镜下手术松解黏连。因此建议损伤后早期进行肌肉力量训练，使膝关节软组织消除肿胀，活动范围恢复正常，4～5个月后再进行ACL重建手术。Shelbourne［10］认为早期(1周内)手术增加了关节纤维化的发生，影响关节活动度和功能评分。而Noyes［11］报告一组患者的临床结果，在膝关节稳定性方面，急性期和慢性期手术患者分别有92％和85％恢复正常，膝关节评分达到正常或很好分别为100％和69％。本组病例的随访结果显示，不同手术时机的术后Lysholm评分和Tegner分级无统计学差异，未发现手术时机对临床结果造成影响。有学者认为［12］，使用关节镜手术技术和积极的康复手段，使得结果不依赖于手术时间。
统计显示不同组别间术前膝关节功能状态有显著性差异，这与伤后早期的创伤反应有关。同时早期合并内侧副韧带损伤的发生率较高，这些病例多是由较严重暴力引起的膝关节损伤。如果术前存在明显的内侧不稳定，内侧副韧带有明确的Ⅲ度损伤，应早期手术探查修补，重建膝关节内侧稳定性。
研究证实，随着病程增加，半月板损伤发生率显著增加，这是由于膝关节在ACL功能缺失状态下会产生半月板和关节软骨的继发性损伤。本组统计结果显示，晚期手术组半月板损伤发生率(50.0％)略高于早期手术组(36.7％)，但无统计学差异，这也可能与我们病例样本数量较少有一定关系。
目前已经认识到重建ACL，同时修复半月板，以最大程度保留其功能的重要性［5］。Jomha［7］的临床研究发现慢性期合并半月板损伤的手术患者接受半月板切除的机会较急性期增加，进行半月板切除手术的病例其临床结果较差，这与半月板切除后关节软骨退变，骨关节炎发生率增加有关。Eriksson［13］对一组ACL重建患者进行平均31个月的随访结果显示，合并半月板损伤者其IKDC评级、视觉模拟评分和Lysholm评分均差于无半月板损伤患者。而且伤后5个月内接受手术的患者IKDC评级优于晚期手术的病例(P＜0.05)，因此认为合并半月板损伤影响了临床结果并建议应早期手术。本项研究中合并半月板损伤或内侧副韧带损伤对临床结果影响的统计分析方面，均无显著性差异，表明对这些合并损伤进行合理的处理后，在短期内不会对膝关节功能产生负面效应。但由于随访时间较短，远期结果尚需进一步观察。此外，本组病例未对患者术后关节退变情况进行研究，这些可能会影响到患者远期关节功能。根据以上分析，我们认为，伤后不同时期重建ACL，在短期内不会对临床结果产生差异。从处理合并损伤，保护关节软骨，重建膝关节稳定性等方面考虑，建议早期进行ACL重建手术。
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