前列腺标本检查方法、病理报告内容及有关穿刺活检的几点意见
【关键词】 前列腺癌
前列腺癌是美国男性最常见的恶性肿瘤，每年25～30万新病例，其死亡数3～4万/年，仅次于肺癌，居各种恶性肿瘤死亡率第2位。此癌有明显种族差异，美国人最高、白人次之、亚裔最低。但在美国的亚裔前列腺癌发病率明显高于亚洲各国，因此环境因素，特别是高脂饮食可能对其发病起重要作用。虽然我国前列腺癌发病率很低，但随着人均寿命的延长、饮食结构的西方化，即高脂饮食等诸原因致其发病率呈逐渐上升趋势，亦引起了广大科研人员的重视。故将前列腺癌的预防、早期诊断、早期提到议事日程，并开展了各种各样检查及治疗的新技术、新方法，因此在临床上经常遇见前列腺穿刺及切除标本。现将我院对上述标本的处理、检查、病理报告及有关问题意见介绍如下。
1 前列腺标本的检查
1.1 穿刺标本的检查 测血中PSA水平及前列腺B超、CT及MRI检查，明显提高前列腺占位性病变的检出率，在B超引导下行穿刺活检已成为临床上诊断前列腺疾病的行之有效的手段，尤其是对前列腺恶性肿瘤的诊断方面起着非常重要的作用。其标本检查要求及程序如下：（1）查对标本并登记编号。（2）依据穿刺部位分别检查标本，并记录其数量、大小、颜色。（3）标本尽量展直，避免弯曲，应整条取材。如果标本条索过长时（长于包埋框）视情况打弯包埋，尽量避免离断保持标本的完整性。如标本太长时可切断取材。把标本用伊红点染，用滤纸包好，放入包埋框，盖好盖，置入10%中性福尔马林固定［1］。（4）常规脱水、透明、浸蜡、包埋、切片及染色。在此强调的是前3步时间要适当缩短，如同肾穿刺标本一样严格控制时间，避免组织变脆、变焦，影响切片质量。切4～5μm厚切片，并在1个片子上至少捞3个或3个以上切面，HE染色［1］。
1.2 经尿道切除前列腺标本的检查（TURP） 临床上尿路梗阻、排尿困难时采用此方法切除部分前列腺组织。因为切除尿道周围及移行部前列腺组织，故其癌检出率很低，除非原发癌或外周癌浸润至该部，一般很难见到肿瘤。目前经尿道部分切除前列腺组织有3种方法，即经尿道前列腺绿激光气化术、经尿道前列腺电切除术、经尿道前列腺气化电切除术。第1种方法不能得到前列腺标本，故在此不做讨论。第2、第3种方法虽然能得到前列腺组织，其标本为不规则碎组织，分不清具体部位及方向，检查时应仔细地观察每一个碎组织，避免遗漏病变组织［2］。因为电切，送检标本中混杂有烧焦的组织，应尽量避免取这样的组织，保证组织切片质量。（1）测量全部送检标本的体积，并挑出最大和最小组织块量其大小。记录标本的颜色、质地、出血、坏死等。（2）应全部取材。如果标本量多，全取困难时，仔细挑选有病变或疑有病变组织做检查，原则上尽量多取材。（3）有时送检标本很少，只能包埋1～2个蜡块时应做多切多捞，1个玻片上至少捞3个切面或更多。（4）取材标本放入包埋框内盖好后用10%福尔马林固定。（5）常规脱水、透明、浸蜡，5μm厚切片，HE染色。
1.3 单纯切除前列腺标本的检查 临床上有时采用经耻骨后单纯切除即次全切除。有时切除半侧前列腺，有时呈不规则形数块，或2～3个或多个较大块。因未能全部取出前列腺而标本不完整，故不能辨认上下、左右、前后方向，亦难以观察尿道。标本的体重：（1）称重量、测体积、分别记录标本大小。（2）全部标本采用间隔3～4mm依次顺序切开，能够辨认尿道时（通常不清楚）应垂直于尿道切开，并观察每个切面及做好记录。（3）记录标本的颜色、质地、坏死、出血及肿瘤情况，测其范围、大小。病变部位及取材情况仔细记录，同时最好画简易图来表示。（4）于大体检查异常部位取材，其中尽量包括尿道、左右侧叶、被膜及其他可疑病变处。同时亦选不同部位、颜色、质地区取材。
1.4 根治切除前列腺标本的检查 一般多数为前列腺肿瘤病例，即临床上诊断明确或经穿刺活检得到明确诊断的病例，亦为一种治疗手段。少部分为前列腺增生病例。无论何种原因根治切除，当接到此种标本时应按规范要求处理和检查如下（见图1）：（1）称重量、测大小，包括前列腺及精囊腺。辨认标本方向，如左右侧、前后面、上下部。注意观察各部位被膜，如有不规则区或表面粗糙、高低不平时可提示肿瘤浸润或未能完全切净肿瘤，并详细记录在案。（2）用10%中性福尔马林充分固定约24～48h。（3）切开前用墨汁浸泡10～15min，以便在镜下易辨认周边部及上下切缘。然后取出标本用吸纸擦干表面多余墨汁［2］。（4）从前列腺切离精囊腺做单独检查及取材。仔细检查精囊腺与前列腺连接部并取材，因前列腺肿瘤穿透基底部被膜时常累及精囊腺。（5）离基底部切缘5mm处横切前列腺，并与切面垂直、顺序地切取全部标本作为上切缘。同样离尖部5mm处横切前列腺，用上述方法取材作为下切缘［2～4］。（6）其余标本从底部到尖部、从后面到前面与尿道垂直方向，间隔3mm依次顺序地全部切开前列腺并朝一个方向顺序排列及观察每一个切面，包括颜色、质地、结节、肿物、出血、坏死、病变大小、被膜及邻近器官的情况。做好记录、画简易图，必要时照相存档。（7）取材时要求每个切面以中心部为点做十字形切开取4个组织块。如果标本较大，1个切面4个块均大于现有的包埋框时视标本大小决定具体取材块数，如图B所示可取6个块或更多［2，3］。在日常工作中按上述方法全部取材，会使工作量急剧增加及工作压力加大，肿瘤很大时更为如此。因此笔者建议实际取材时视肿瘤情况不一定面面都取，只是隔一个间隔取一个面，并一定取肿瘤的上下边缘以便观察肿瘤与周围组织的关系，同时要取标本的上下切缘。临床上提示良性病变、检查标本各个切面亦无明显恶性症时（如前列腺增生症）不必全部取材，视情况取数块代数性区或部位即可。（8）精囊腺做纵行切开、观察及记录，左右各取1块。
图1 前列腺标本取材示意图（略）
2 前列腺病理检查报告内容
因所包含内容很多，在此对可能出现的情况较系统地列举。但在实际工作中不可能每例都具有如下诸多内容，可能具备某几项，应视具体情况具体处理［2，3，5，6］。
2.1 标本来源 穿刺、TURP、单纯切除、根治切除。
2.2 恶性肿瘤组织学类型 （1）上皮性肿瘤：腺癌、导管癌、黏液癌、印戒细胞癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌及其他。（2）非上皮性肿瘤：平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤等。
2.3 肿瘤大小、体积及部位 （1）穿刺标本――在条索状组织中测肿瘤大小及所占百分比，并记录具有肿瘤的条索数。（2）TURP及单纯切除标本――肿瘤病灶数量、被累及组织块数、片块组织中癌所占百分比。（3）根治标本――肿瘤部位、形状及大小。
2.4 肿瘤的Gleason分级及分数 按照Gleason分级及分数标准划定肿瘤的分级及分数。
2.5 肿瘤的浸润情况 被膜外浸润，精囊腺浸润，邻近组织及器官浸润，淋巴结浸润或转移，前列腺内外血管、淋巴管及神经浸润。
2.6 上下切缘 病理报告时不可缺少的一项。上下切缘未见肿瘤时亦注明阴性结果，切缘具有肿瘤时应注明切缘肿瘤的位置、大小及范围，必要时画图标明。
2.7 前列腺组织的其他病变 （1）前列腺上皮内肿瘤（PIN）；（2）前列腺增生症；（3）前列腺不典型增生；（4）前列腺炎症：非特异性炎症、特异性炎症。
2.8 精囊腺情况 阴性结果及阳性结果都应注明，尤其阳性结果要写明肿瘤浸润部位、深度、大小范围及有无浸透精囊腺囊壁等。
3 关于前列腺穿刺活检几点意见
3.1 穿刺部位的选择 随着人均寿命延长，老年男性患者中前列腺癌发病率呈增多趋势，另外检查手段及仪器设备不断改进和更新亦提高了前列腺癌的检出率［7］。现已公认大多数前列腺癌好发于外周部，约占74%，而在中心部只占0.5%［8］。因此合理选择穿刺部位非常重要，定位准确与否直接影响检出率。在B超引导下应重点穿刺外周部，尤其是后下外侧部更为重要。普查60岁以上老年患者或临床上无明显占位、前列腺又弥漫增大或血PSA水平增高时正确选择穿刺部位更有意义。
3.2 穿刺针数量 在临床工作中尚无明确规定穿几针合适，亦无统一的操作规范，故各家掌握针数很不一致。我院除临床上明显占位病变、定位明确时直接穿其病变处外，在遇到老年患者（60岁以上）前列腺弥漫性增生、无明显占位病变，而血PSA水平升高病例时，原则上常规至少穿6针，如左上中下、右上中下，视情况可适当增加穿刺针数。有位学者对133例（平均年龄60岁）因膀胱癌而切除之前列腺标本先做穿刺检查，后做整个标本系统切片检查结果对照分析，发现在系统检查检出癌58例（58/133）占43.6%，而在穿刺中检出癌7例（7/133）例占5.3%，也就是58例癌中检出7例占12.1%。另外又观察到58例癌中其肿瘤直径<0.5cm者有47例（81.0%）、>0.5cm者有11例（19.0%），并对比两者之间6针穿刺活检癌检出率发现有明显差别，即4例（4/47）占8.5%、3例（3/11）占27.3%，提示穿刺针数及肿瘤大小直接影响肿瘤的检出率［9，10］。
3.3 重复穿刺活检的意义 临床上占位性病变明确、定位又准确时，在B超引导下穿刺活检其成功率相当高，一般一次就解决问题。如果遇到如下情况时，应考虑重复活检［11］。（1）在临床体检及影像学检查提示有明显占位，而穿刺活检为阴性时要重穿。这可能是由于穿刺不到位或定位不准确或病变较小不易穿到所致。（2）多次血清PSA水平较高，而逐步升高趋势但穿刺活检阴性时。炎症、PIN、癌症均可使血PSA水平升高，而且各自升高程度又不同，因此应仔细分析后再做决定。（3）穿刺活检提示有不典型增生病变时。（4）穿刺活检提示有PIN，尤其是高级别PIN时。后两种情况在上提出其重复活检时在不典型增生病例中检出癌65%、在PIN中检出癌74%，而在PIN中被诊断为癌（平均7.5个月）较早于不典型增生病例（22.9个月）。很多研究提示高级别PIN中51%患有伴随癌，因此在穿刺标本中见到此种病变时应想到这种概率，及早安排重复活检［11，12］。
3.4 穿刺活检与根治标本间Gleason分级及分数的差别 实际上两种检查方法具有很大差别，即穿刺标本小、代表性差、不全面，而根治标本大、全面，故其癌检出率高和分级、分数准确性亦高。有学者做了对比观察发现穿刺标本分级分数过高12.7%、过低50.1%、正确（相同）37.2%，说明67.8%出现误差，可能以穿刺局限性所决定。分析其可能的原因是：（1）不能有效地控制穿刺部位；（2）肿瘤体积较小难以穿到；（3）标本小，其代表性差，如患者不同部位患有不同级别肿瘤，穿刺时只能穿到局部1个部位或2个部位肿瘤时难免就会出现分级及分数不准的情况［13，14］。因此在穿刺标本上是否一定要定Gleason分数及分级，其意义有多大，值得进一步探讨和研究。见图2、表1。
Gleason Ⅰ级和Ⅱ级在形态上难以与良性增生腺体鉴别，而以组织结构及周围关系来确定其性质，故在穿刺标本中很难作出诊断。一般Ⅲ级以上时较易明确诊断，因此有学者提出Ⅲ级以下时不要评级别及分数。因此在穿刺标本上是否一定要定Gleason分级及分数、其意义有多大，值得进一步探讨和研究。要强调的是应把根治标本的分级及分数作为“黄金标准”，穿刺标本服从于根治标本的分级及分数［15］。
图2 Gleason分级及分数（略）
表1 Gleason分级（略）
Gleason分数，从Gleason Ⅰ～Ⅴ分级中选出最明显的2个级别相加而得出Gleason分数。如果整个标本中只有一个级别肿瘤时就只把该级别相加而成。如果具有2个以上级别肿瘤时采用最明显的级别（最优势）加上最高级别得出分数。Gleason分数：2～4分，分化好；5～6分，中分化；7分，中～低分化；8～10分，低分化。
【文献】
1 Rogatsch H,Moser P,Volgger H,et al.Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens.Hum Pathol,2000,31(9):1102-1107.
2 True LD.Surgical patholog examination of the prostate gland.Am J Clin Pathol,1994,102:572-579.
3 Humphrey PA,Vollmer RT.Percentage carcinoma as a measure of prostatic tumorsize in radical prostatectomy tissues.Mod Pathol,1997,10:326-333.
4 叶敏.重视前列腺癌根治术中切缘阳性问题.中华泌尿外科杂志,2004,25(8):509-511.
5 孙荣超,陈瑛,吴光斌,等.前列腺癌活检标本的病特征.中华泌尿外科杂志,2004,25(2):115-117.
6 Cheng L,Darson MF,Bergstralh EJ,et al.Correlation of margin status and extraprostatic extension with progression of prostate carcinoma.Cancer,1999,86:1775-1782.
7 Poulos CK,Daggy JK,Cheng L.Prostate needle biopsies.Cancer,2004,101(3):527-532.
8 Chen ME,Johnston DA,Tang K,et al.Detailed mapping of prostate carcinoma foci.Cancer,2000,89(8):1800-1809.
9 Hautmann SH,Conrad S,henke RP,et al.Detection rate of histologically insignificant prostate cancer with systematic sextant biopsies and fine needle aspiration cytology.J Urol,2000,163(6):1734-1938.
10 Rubin MA,Dunn R,Kambham N,et al.Should a Gleason Score be assigned to a minute focus of carcinoma on prostate gland biopsy?Am J Surg Pathol,2000,24(12):1634-1640.
11 Park S,Shinohara K,Grossfeld GD,et al.Prostate cancer detection in men with prior high grade prostatic intraepithelial neoplasia of atypical prostate biopsy.J Urol,2001,165:1409-1414.
12 文载律,陈乐真.前列腺上皮内肿瘤与前列腺癌的病理形态学研究.临床与实验病理学杂志,1998,14(3):219-221.
13 Djavan B,Kadesky K,Klopukh B,et al.Gleason Scores from prostate biopsies obtained with 18-Gauge biopsy needles poorly predict Gleason Scores of radical prostatectomy specimens.Eur Urol,1998,33:261-270.
14 Epstein JI.Gleason Score 2-4 adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy.Am J Surg Pathol,2000,24(4):477-478.
15 Arora R,Koch MO,Eble JN,et al.Heterogeneity of Gleason grade in multifocal adenocarcinoma of the prostate.Cancer,2004,100(11):2362-2366.
