纤维胆道镜在治疗胆管结石中的应用

　【摘要】  目的  我院2003年3月～2005年4月近2年来纤维胆道镜胆管结石的经验。方法  回顾分析近2年来纤维胆道镜在腹腔镜手术、开腹手术及经“T”管窦道取石中的应用。结果  手术全部成功，一期结石取净率94.5%，全组无胆汁渗漏、出血及死亡等并发症。采用胆总管一期缝合者，可减少病人术后住院时间，有效地避免放置“T”管存在的弊端。结论  纤维胆道镜技术在临床上的应用，提高了胆管结石外科治疗的疗效，并且明显减少了并发症的发生。纤维胆道镜经术后“T”管窦道进行取石治疗，避免了患者因结石残余所致的复发、再手术，并且可以经窦道反复取石，减少了结石残余率。

　　【关键词】  胆道镜；胆管结石
 
　　胆管结石是肝胆外科的一种常见疾病。在外科治疗中，胆管结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因。我院自2003年3月～2005年4月应用胆道镜胆管取石36例，现将应用体会报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组36例，男8例，女28例；年龄32～82岁，平均50岁。单纯胆总管结石2例，胆囊结石并胆管结石30例，术后结石残留4例。腹腔镜联合胆道镜20例，开腹胆道镜应用12例。经“T”管窦道取石4例（2例为我院术后结石残留，2例为外院）。

　　1.2  治疗方法  应用Olympus纤维胆道镜及相应的取石篮行胆管取石。

　　1.2.1  腹腔镜联合胆道镜胆管取石术  对单纯胆管结石或胆囊结石合并胆总管结石者，若胆管直径＞10mm，我们采取腹腔镜联合胆道镜取石。本组完成腹腔镜胆囊切除加胆总管探查取石术20例，腹腔镜下单纯胆总管探查取石术2例，中转开腹2例。对胆囊结石合并胆管结石先行夹闭胆囊管及胆囊动脉，离断胆囊动脉，保留胆囊管暂不离断，作为牵引，以便更好地暴露胆总管，胆管切开刀切开胆总管10mm，再根据结石大小适当扩大，先用生理盐水冲洗胆道，大部分结石都能冲出胆管，再行胆道镜探查，先探查胆管近端，取出结石，再探查远端，了解有无残余结石。对单纯胆管结石或胆囊结石合并内少量胆管结石者，术中胆道镜探查十二指肠乳头通畅良好，我们采用胆管一期缝合，不放置“T”管。对多发结石及左右肝管结石者放置“T”管，防止有残留结石，为二期取石留下通道。2例因取石困难中转开腹。

　　1.2.2  开腹应用胆道镜  对肝内外胆管多发结石或胆囊结石合并胆管结石，胆总管直径＜10mm，估计腹腔镜取石困难者，腹腔镜联合胆道镜手术失败者，我们采用开腹手术。有胆囊结石者先行胆囊切除，然后探查胆总管，取石钳探查取出肝内外胆管部分结石。然后应用胆道镜探查并取出遗留结石。对较细的胆管，不能进入者，遵循“有絮状者必有结石”的，应用细取石钳和配合胆道冲洗，取出结石和絮状物，远端探查乳头Oddis括约肌，了解有无结石、狭窄或肿瘤。胆道镜如不进入十二指肠内，可用探子探查，如通过5mm探子，表示无狭窄，放置“T”管引流：（1）减轻胆管压力利于胆管愈合；（2）防止有残留结石，二期可经“T”管窦道取石。

　　1.2.3  术后“T”管窦道取石  对“T”管引流术后，经B超或“T”管造影检查发现结石者，应用胆道镜经“T”窦道管取石。取石时间根据病人的年龄及体质情况，掌握在术后6～8周进行。建立静脉输液通道后，拔出“T”管，不需要麻醉。经窦道口放置胆道镜至胆管内。先取出胆总管上端结石，依次探查左右肝管及其分支，然后取出胆管远端结石，探查确认无结石残留后，了解十二指肠乳头有无狭窄。放置尿管于窦道内。术后复查B超或窦道造影，有1例确认有结石残留，继续尿管引流，7天后再次经窦道取石，术后再次复查B超，无结石残留，拔出引流管，闭合窦道。术中我们尽量能让胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠，目的是：（1）能让小结石推入十二指肠；（2）能确认十二指肠乳头无狭窄。

　　2  结果

　　本组36例，结石残留2例，残留率5.5%。余34例全部成功。20例腹腔镜下胆总管探查,2例行术中中转开腹。1例因结石嵌顿取石失败，1例发现肝内胆管内有结石取石困难。18例顺利完成,术后平均住院时间6.5天；切开的胆总管内径平均12mm，其中“T”管引流3例,术后平均住院时间9天,“T”管平均拔管时间术后26天；一期缝合15例,术后平均住院时间5天,肝下引流管放置时间平均为3天。本组术后无出血或胆漏,无死亡病例,术后“T”管拔管前均行“T”管造影，未发现有结石残留。随访时间5个月～1.5年，平均9个月,无结石再生或胆管狭窄。12例开腹手术均放置“T”管，术后“T”管拔管时间管平均22天；术后“T”管拔管前均行“T”管造影，发现有结石残留2例。随访时间5个月～1年，平均9个月,无结石再生或胆管狭窄。本组术后无出血或胆漏,无死亡病例。经“T”管窦道取石4例，1例1周后二次取石。术后行造影或B超检查未发现结石残留，术后随访7～14个月,平均8.8个月，无结石再生或胆管狭窄。

　　3  讨论

　　胆管结石行传统手术，术后残石率30.36%［1］，术中纤维胆道镜的应用使残石率降至6.25%［2］，术后经“T”管窦道取石，结石取净率在82%～99%［3］，本组结石取净率94.5%，效果满意。

　　纤维胆道镜应用的适应证：适用于所有胆管结石的，包括开腹手术、腹腔镜手术及术后留置“T”管引流者，但对近期内有严重心肺疾患或胆管内感染明显者应慎用。

　　对留置“T”管引流者，取石治疗应在术后4～6周进行，对老年人或体弱，伴有糖尿病、低蛋白血症者，可适当延长开始取石时间。我们的体会是，一般情况下应在6周后进行，这时窦道比较牢固，能够避免胆道镜反复插入和较大结石取出时造成窦道破裂。

　　纤维胆道镜技术在胆道外科临床的应用，提高了胆管结石外科治疗的疗效，并且明显减少了并发症的发生。尤其是腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的成功应用［4，5］，使胆石症病人有了新的有效的治疗方法。我们的体会有以下几方面优点：（1）病人有胆囊疾病需要行腹腔镜胆囊切除术（LC），同时患有胆总管结石、二级以下肝内胆管结石，在行LC的同时行腹腔镜下胆总管探查纤维胆道镜取石术，病人不需分次手术。（2）胆总管下段开口通畅，胆总管结石不多，胆道镜对胆管壁干扰不大，胆管内无残石或异物时，胆总管不放置“T”管，进行一期缝合，可加快愈合，减少病人术后住院时间。并且可有效地避免放置“T”管存在的弊端［6］。但对于年老体弱病人，由于其胃肠道功能恢复较慢，十二指肠括约肌长期处于收缩状态，胆道内压力增高而容易导致胆漏，应尽量避免行一期缝合；对胆管内结石较多，二级以上肝内胆管结石，并且取石时肝内胆管张氏“彗星征”明显者［7］，亦应避免行一期缝合。（3）术中胆道镜应用可提高结石诊断准确率和减少并发症：应用胆道镜指导器械取石，可避免盲目性，对细沙样结石、炎症絮状物，则可置入细塑料管用大量生理盐水反复加压冲洗。本组肝内结石取净率为94.5%，较单纯传统器械取石有显著提高。术中胆道镜的应用，在直视下边检查、边取石，可以避免传统器械盲目钳夹损伤胆管。本组无一例因使用胆道镜发生胆管损伤等并发症。尤其在探查胆总管下端开口时，传统做法是应用金属探子强行探查，极易造成乳头开口部程度不同的损伤。本组病例采用胆道镜直视下通过胆总管下端开口进入十二指肠，无一例引起乳头开口损伤，从而避免了因乳头开口撕裂所致的后遗症。（4）纤维胆道镜经术后“T”管窦道进行取石治疗，是一种行之有效的治疗手段，具有安全、简便、痛苦小、取净率高等优点，避免了患者因结石残余所致的复发、再手术，并且可以经窦道反复取石，减少了结石残余率。

　　总之，由于纤维胆道镜技术在临床的应用，过去曾认为是疑难之病的肝内结石，如今变为易治之病，在我院已经形成肝内结石的常规治疗，这是内镜外科的巨大进步。这里应该强调：手术、内镜两者需要相互配合、相辅相成，如此方能取得更好的治疗效果。

　　【】

　　1  黄志强.胆道外.济南：山东科学技术出版社，1998，11.

　　2  吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社，1992，12-15.

　　3  陈炯,谷新珠.肝内胆管残余结石的纤维胆道镜治疗.普外临床,1993,8:174-175.

　　4  侯东生,刘衍民.腹腔镜下胆总管探查术.中华医学会99-北京外科周学术会议汇编.

　　5  张逖,李晴,谭江平，等.腹腔镜术中胆总管的探查.微创外科杂志，2001，5:300-301.

　　6  李茂竹,孙良希,马善符，等.胆总管切开探查后不放置“T”形管258例临床研究.中华普通外科杂志,2001,16(1):37-38.