钉棒系统加改良Cage椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症
【摘要】 目的 探讨腰椎滑脱复位后融合的手术方法。方法 腰椎滑脱症患者26例，男2例，女24例，年龄32～56岁，平均51岁。L3滑脱1例，L4滑脱11例，L5滑脱14例，均行钉棒系统后路复位固定，椎间Cage植骨融合术。内固定器包括RF、RSS。结果 全部病例随访3～12个月，定期行X线片检查，滑脱椎体完全复位，钉棒系统及Cage位置满意，无断裂松动，症状消失或缓解，优良率＞95%，椎间融合满意。结论 后路钉棒系统复位固定滑脱椎体，改良Cage椎间植骨融合，减少了脊柱与内固定间不良应力，限制了Cage下沉移位等并发症，大大提高了椎间骨融合率。
【关键词】 脊柱滑脱；后路复位；椎间融合；内固定器
腰椎峡部崩裂或退变引起的腰椎滑脱是引起腰腿痛的主要原因之一，其发病率约4.7%～5%，其中L5最多，L4次之，且20～50岁为高发年龄段，占87%［1］，以往较困难，且疗效欠佳，近10多年来，随着椎弓根螺钉固定技术及融合技术的不断完善，疗效大大提高。笔者采用钉棒系统加改良Cage椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱症取得了较好的疗效，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，男2例，女24例，年龄32～56岁，平均51岁。经X线正侧位及左右斜位照片、CT证实L3滑脱1例，L4滑脱11例，L5滑脱14例，其中真性滑脱8例，假性滑脱17例，创伤性滑脱1例，滑脱程度按Meyerding分级：Ⅰ度11例，Ⅱ度13例，Ⅲ度2例，除创伤者外，病程为2～20年不等，均有椎管狭窄、腰痛伴单侧或者双侧神经根症状20例，手术时症状均呈持续性，且经保守治疗不能控制。
1.2 手术方法 取后正中切口，显露滑脱椎体及上下各一节共3个椎体节段，剥离竖脊肌，显露双侧小关节及相应横突根部，狭部崩裂者可见滑移椎椎板松动，由前上向后下方倾斜，上下为椎体的棘突，前后位置不一，假性滑脱者可见小关节处关节囊韧带增生，瘢痕及小关节增生肥厚，根据Weinstein和Koy-camille等的方法，结合术前X线片、CT测量的E角和F角，确定进钉位置和方向，用椎弓根定位器钻孔后，椎弓根探子经椎弓根进入椎体，并反复用克氏针探测钉道四壁及深度，选定合适的椎弓根钉，进钉深度大于椎体前后径80%，将滑脱椎置提拉钉或“U”形钉，下位椎置“U”形钉，这时可行全椎板切除椎管减压，根据CT及术中探查确定减压范围，同时将神经根管减压。此时，由于椎体滑脱，神经根解剖位置可能有所变化及粘连，注意保护好，用神经剥离子仔细分离，而且大部分病人可见椎管内静脉丛迂曲扩张，尽量避免损伤，以免出现难以控制的出血，神经拉钩拉开神经根后显露椎间隙，可见突出的椎间盘，后纵韧带呈阶梯状，将椎间盘摘除，包括上下软骨板，给椎体间融合提供一个良好的植骨床，且此时也给椎体复位减轻了阻力，将棒置入分别旋紧螺母复位，可见滑脱椎逐渐复位，直至后纵韧带阶梯状消失，再用撑开钳撑开螺钉使椎间隙稍张开，在一侧于棘突与小关节之中点处椎间隙置选定Cage保护器，调节好方向使与椎间隙中心平行，绞刀绞孔后攻丝拧入合适的Cage（内填充骨粒），使其距椎体前后缘＞3mm，上下进入椎体＞3mm。将脱钙骨或人工骨嵌于椎间隙，与Cage后缘平齐。此时将利用上下螺钉椎体间压缩嵌紧，依同法置入相同大小的另一侧Cage，也可利用脊柱托架先将椎体后缘张开，嵌入脱钙骨或人工骨后再将后缘压缩，将钉棒系统螺母拧紧固定，冲洗创口后，置管引流48～72h，卧床休息4周，常规抗感染、脱水，支架保证3个月，定期随访、X线片检查，1年内避免弯腰过度及负重。
2 结果
所有病例术后均X线片检查，显示椎体滑脱基本完全复位，钉棒系统及Cage位置满意，经随访3个月～1年，19例症状完全消失，7例症状明显缓解，临床疗效综合评价，优良率＞95%，椎间融合均满意。
3 讨论
腰椎滑脱分真性滑脱和假性滑脱，因创伤和病理所致者较少见。腰痛是其主要症状，引起腰痛的原因主要是峡部崩裂，局部的异常活动或纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状，亦可因刺激脊神经后支的分支，通过前支出现反射痛（窦―椎反射），若脊椎滑脱严重，可压迫神经根或马尾神经，引起下肢症状或马尾综合征［1］，而且一般病史较长，绝大部分病人均经长期的保守治疗不能控制病情进展而需手术治疗。
以往的手术方式有：Hibb椎板融合、H形植骨融合、Watkin后外侧融合术、Buck技术、Scott技术、Lugue技术、Harrington技术等，由于疗效欠佳逐渐被临床医生所摒弃，近20余年来，随着椎弓根技术的不断完善，相继涌现了Dick、Steffee、Roy-Camelle、RF、AF、SF、USS、RSS等技术，而且其方式方法也在不断完善，疗效也随之越来越好。目前，国内以后路钉棒系统复位加椎体间TFC融合技术被脊柱外科医生认为是较好术式而广泛推崇，它们都是基于“撑开―压缩”效应设计而成的［2］。通过钉棒系统的即时复位三维坚强固定，以Cage、BAK为主的椎间植骨融合（PLIF）使椎体间达到长期稳定固定，但任何术式及内固定均存在并发症。Kuslich等报道晚期并发症发生率13.8%，再手术率8.7%［3］。而钉棒系统由于椎弓根钉位置不当、椎弓根钉松动、椎弓根螺钉系统断裂、内固定相邻节段腰椎不稳及腰椎间隙撑开过大等而出现并发症，它们之间互相影响互相制约［4］。
腰椎滑脱的目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性，其稳定性的维持主要通过脊柱融合来实现。PLIF在生物力学和临床上优势已经有很多报道。成功的PLIF手术应保持椎间隙的高度，保持神经根完整，重建脊柱前柱的载荷分配，恢复纤维环的张力并稳定退变的椎间隙。植骨块和椎体接触界面之间获得坚强的融合并防止植骨块的下陷是PLIF的两个基本要求［5～7］。
笔者采用PFⅢ型，RSS系统复位固定+Cage植骨融合术，并稍加改良治疗腰椎滑脱取得了较好的临床疗效。椎弓根钉植入是关键之一，椎管减压及椎间盘摘除可以给随后的提拉钉复位减轻阻力，也避免神经根损伤，摘除椎间盘组织时尽量彻底，可用刮匙刮除软骨板，使植入空间准备充足，常规在椎间斜行置入一枚Cage或对称植入2枚Cage，但这种情况不可能达到椎体间两侧解剖结构、生物力学、融合程度的对称平衡。同一椎间隙植入2枚椎间融合器时，如椎间融合器不平衡，也可使其与骨的接触面积和摩擦力减小，导致椎间融合器移位［9］，优良植骨融合是手术成功的关键之一，这种不平衡与钉棒系统相互影响，日久相互之间的松动、断裂、邻近椎间退变、腰痛等并发症也会随之而来，而我们采用此种方法使椎间接触面积增大，诱导成骨融合几率加大，使椎间融合率大幅提高，而且Cage之间通过植骨而互相融合成一个整体，减少了椎体间及内固定的不良应力，互相制约，互相寻求达到一个整体平衡，它们所能承受的压力以及融合段的整体结构强度加大［10］，不仅限制了Cage早期下沉、移位，也减少了钉棒系统的断钉松动等并发症，延缓了邻近椎间退变的速度，减少并发症的发生，而钉棒系统也使椎间融合器所承受负荷较小，两者结合防止植骨退出，显著增强轴向承压强度，且能提高抗扭转能力［11］，具有相得益彰之优点。所以笔者认为利用此种方法更符合脊柱生理解剖要求、生理负荷，疗效也更确切。
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